Año VII, N° 114, Enero 2006
Un programa breve destinado a tratar los comportamientos de
miedo y alentar la actividad física de los pacientes con dolor lumbar produjo
una reducción duradera en los temores asociados y en las limitaciones de
actividad física.
El dolor lumbar crónico recurrente y la discapacidad asociada son frecuentes
entre los pacientes con dolor lumbar que solicitan atención primaria, comentan
el Dr. Michael Von Korff y sus colegas del Center for Health Studies y otros
centros de Seattle, Estados Unidos. Existen crecientes evidencias de que el
ejercicio y la reanudación de las actividades normales reducen las limitaciones
de movimiento relacionadas al dolor lumbar. El miedo a la actividad es común
entre las personas con dolor lumbar, que suelen creer que un mal movimiento
puede causar un problema serio. Tales creencias incrementan el riesgo de
discapacidad crónica. Algunas intervenciones educativas breves pueden producir
una disminución duradera de esos miedos. Los autores informan los resultados de
un ensayo aleatorizado sobre un programa de tratamiento para pacientes con dolor
lumbar crónico basado en la contención de sus miedos y el aliento a reasumir las
actividades normales y realizar ejercicio físico.
Métodos
Se envió un cuestionario a pacientes con dolor lumbar de entre 25 y 64 años
atendidos recientemente en centros de atención primaria. Se seleccionaron los
pacientes que tenían 7 o más limitaciones de actividad en el Cuestionario Roland
de Discapacidad (CRD) de 23 items. No se incluyeron personas con cirugía lumbar
programada o bajo tratamiento por fisioterapeutas o psicólogos. Las personas que
aceptaron participar contestaron nuevamente el CRD, se sometieron a otros
estudios, y fueron asignadas aleatoriamente a un grupo de intervención (GI) o a
un grupo de tratamiento habitual (GTA). La intervención consistió en 4 visitas
personales a cada paciente. En la primera visita, un psicólogo identificó y
atendió los miedos de los pacientes acerca del dolor lumbar. En la segunda
visita (7 a 10 días más tarde) un fisioterapeuta realizó un examen mecánico de
la espalda y enseñó a los enfermos algunos ejercicios relevantes. En la tercera
visita, 10 días después, el fisioterapeuta se centró en el plan de acción y en
los ejercicios. En la última visita, 15 días más tarde, el psicólogo evaluó el
progreso del paciente, alentó el uso de relajación y desarrolló un plan para un
progreso constante. El parámetro primario de evaluación fue el puntaje en el CRD.
Los participantes indicaron además en una escala de 0 a 10 su grado de
preocupación sobre el dolor lumbar. Se utilizó la Escala de Tampa de
Kinesiofobia para evaluar el miedo al movimiento, el dolor y la lesión. En
distintos momentos del estudio se administró a los pacientes la Escala de
Funcionamiento Social del cuestionario SF-36. En cada entrevista se preguntó a
los participantes por su condición laboral y por las limitaciones en sus tareas
habituales a causa del dolor lumbar.
Resultados
El estudio incluyó a 240 pacientes, de los cuales 119 fueron asignados al GI y
121 al GTA. El seguimiento a 12 meses fue completado por el 83,2% y el 81,0% de
esos pacientes, respectivamente. Se incluyeron en los análisis todos los
pacientes que respondieron al menos 1 entrevista de seguimiento. Más de la mitad
de los participantes eran mujeres con una edad promedio cercana a los 50 años.
Más de la mitad informaron haber padecido dolor lumbar persistente (al menos 90
días en los últimos 6 meses). El 23,1% del GI y el 24,8% del GTA informaron
limitación moderada de las actividades diarias, mientras que el 43,6% y el
28,9%, respectivamente, indicaron limitación grave. No hubo diferencias
significativas entre los grupos en las características previas a la
intervención. El GI exhibió una reducción de 3,9 puntos en el puntaje del CRD en
los primeros 12 meses, mientras que en el GTA la reducción fue de 2,3 puntos. A
los 24 meses las reducciones en el CRD eran de 4,2 y 2,3 puntos,
respectivamente. En cada punto del seguimiento se estimó el porcentaje de
pacientes con mejoría del CRD mayor al 33% (clínicamente significativo) respecto
del valor inicial. Dado que se excluyeron las personas con CRD inicial menor a
5, el cambio mínimo de CRD considerado significativo fue de 2 puntos. A los 6
meses, el 42% del GI y el 24% del GTA exhibía ese grado de mejoría. En el GI el
grado de preocupación pasó de 6,7 puntos a 3,5 puntos a los 24 meses, mientras
que en el GTA el cambio fue de 6,2 puntos a 4,5 puntos. Aunque a los 6 y los 12
meses los puntajes de intensidad dolorosa fueron significativamente inferiores
en el GI, las diferencias perdieron significación estadística a los 24 meses.
Durante el seguimiento no se registraron diferencias significativas en los
parámetros de distrés psicosocial y funcionamiento social medidos con el SF-36.
No hubo diferencias entre los grupos en la percepción de compensaciones
laborales o pagos por discapacidad por dolor lumbar luego del ajuste por
variables iniciales. En cambio, el porcentaje de pacientes incapacitado de
trabajar por al menos 30 días fue significativamente mayor en el GTA que en el
GI, tanto a los 6 meses (15,7% vs. 9,1%) como a los 24 meses (14,3% vs. 8,5%).
Discusión
En este estudio, señalan los autores, una intervención destinada a tratar los
comportamientos de miedo-evitación, alentar la actividad física, plantear
objetivos y desarrollar un plan de acción para incrementar los niveles de
actividad produjo una reducción duradera en los temores asociados al dolor
lumbar y en las limitaciones de actividad física relacionadas a ese tipo de
dolor. Aunque esta intervención fue relativamente breve, fue más intensiva que
lo realizable en la atención médica de rutina de pacientes con dolor lumbar en
el ámbito de la atención primaria. Por ello, opinan, un aspecto importante para
investigaciones futuras es determinar si intervenciones breves similares
realizadas por médicos de atención primaria y fisioterapeutas pueden incrementar
la reincorporación laboral de los pacientes con dolor lumbar.