Carl G. Groth et al. Sirolimus European Renal Transplant Study Group.
Con el soporte de Wyeth-Ayerst Research, Philadelphia, PA.
(Transplantation vol.67,No.7.April 1999)
INTRODUCCION
El Sirloimus es un potente inmunosupresor con un mecanismo de acción diferente de la ciclosporina y de la FK506 (Tacrolimus). Su mecanismo de acción se basa en la interferencia de la señal de activación de los linfocitos T mediado por la Interleuquina 2., sin efecto alguno frente a la Calcineurina.
MATERIALES Y METODOS
Se estudiaron pacientes adultos, que recibieron un primer trasplante renal cadavérico. Los pacientes fueron randomizados a Ciclosporina (n: 42) o a Sirolimus (n: 41). Las dosis de las drogas fueron ajustadas según concentraciones séricas. En el caso de la Ciclosporina (Neoral.r) se indicaron 10 mg/kg/d, ajustándose para mantener 200-400 ng/ml de dosaje en sangre durante los 2 primeros meses, manteniéndose luego niveles de 100-200 ng/ml. El Sirolimus se administró con una carga de 16-24 mg/m2/d siguiendo luego con 8-12 mg/m2/d hasta el día 7 a 10 en que se ajustó para mantener niveles séricos de 30 ng/ml durante los 2 primeros meses, disminuyendo posteriormente el dosaje a 15 ng/ml. En todos los casos se indicaron dosis similares de Corticoides y Aziatoprina.
RESULTADOS
A 12 meses del estudio fueron similares la sobrevida de los pacientes en ambos grupos (100% del grupo Sirolimus vs 98% del grupo Ciclosporina), asi como en la sobrevida del graft (98% vs 90%) y del desarrollo de rechazo agudo (41% vs 38%). La creatinina fue significativamente menor (p: <0.05) en el grupo Sirolimus a los 3 y 4 meses. El acido úrico y el magnesio fueron normales. Los trastornos significativos reportados con Sirolimus fueron hipertrigliceridemia (51% vs 12%), hipercolesterolemia (44% vs 14%), plaquetopenia (37% vs 0%), leucopenia (39% vs 14%) y de menor importancia ascenso de enzimas hepáticas e hipocaliemia. Estos hallazgos mejoraron a los 2 meses cuando se disminuyó la dosis de Sirolimus. La ocurrecia de Citomegalovirus fue similar en ambos grupos (14 % vs 12%). La aparición de herpes simplex (24% vs 10%) y Neumonía (17% vs 2%) fueron mayores en el grupo Sirolimus. No se observó hiperplasia gingival en el grupo Sirolimus, el tremor fue raro, y la incidencia de hipertensión arterial fue menor (17% vs 33%). Se observaron 2 pacientes que desarrollaron enfermedades malignas en el grupo Ciclosporina.
CONCLUSIONES
Los resultados a los 12 meses sugieren que el Sirolimus puede ser usado como tratamiento de base de profilaxis del rechazo del trasplante renal, y que tiene un perfil de seguridad que difiere del de la Ciclosporina.
DISCUSION
El presente estudio es el primero que compara directamente al Sirolimus con la Ciclosporina, demostrándose similar incidencia de rechazo agudo, sobrevida del graft y sobrevida de pacientes. La mayor suspensión de Sirolimus, por efectos adversos puede estar relacionada a la prudencia en el uso de una droga nueva. El hecho de que sea una droga que a los 3 y 4 meses se relacione con una mejor función renal, no asociándose con hiperuricemia ni con hipercaliemia, la hacen una alternativa atractiva, especialmete para los pacientes trasplantados renales, en los cuales la función renal a los 6 meses sería un predictor de rechazo crónico y sobrevida del graft. Se verificó un menor desarrollo de hipertensión arterial, hecho que estaría relacionado con una menor proliferación dl músculo liso vascular. La hiperlipidemia es un efecto adverso importante del Sirolimus, respondiendo adecuadamente a los fibrates y a la reducción de la dosis de Sirolimus. Se observó una mayor tendencia a infección de herida quirúrgica y sepsis en pacientes con Sirolimus. No se reportaron casos de Pneumocistis Carinii . Las infecciones por Herpes Simplex si bien fueron menos frecuentes en el grupo Ciclosporina no se alcanzaron diferencias significativas.. No se reportaron casos de Herpes Zoster. El hallazgo de la menor dosis de Aziatoprina utilizada en el grupo con Sirolimus, está relacionado a que ambas drogas producen trombo-leucopenia y que el protocolo recomendaba disminuir la Aziatoprina cuando esto ocurriera.
Nuevos trabajos son necesarios evaluando estrategias para disminuir efectivamente el desarrollo de rechazo y minimizando la aparición de efectos adversos del Sirolimus, tales como la utilización de tratamientos de inducción con anticuerpos anti receptor de la interleuquina 2 o con Ciclosporina, con Sirolimus como droga de mantenimiento, o la asociación Sirolimus-Micofenolato, intentando de esta forma disminuir la posibilidad de trombo-leucopenia.