Tratamiento de la nefritis lúpica con mofetil micofenolato

Tak Mao Chan, Fu Keung Li, Colin S.O. Tang, Raymond W.S. Wong, Guo Xiang Fang, Yu Lian Ji, Chak Sing Lau, Andrew K.M. Wong, Matthew K.L. Tong, Kwok Wah Chan, Kar Neng Lai, for the Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group 
N Engl J Med 2000;343:1156-62

Los autores realizaron este ensayo clínico en el intento de ver si es posible sustituir la ciclofosfamida por mofetil micofenolato en el tratamiento de formas severas de nefritis lúpica. 
En 42 pacientes con nefritis lúpica proliferativa compararon la eficacia y efectos adversos de un regimen de prednisolona y mofetil micofenolato durante 12 meses contra un regimen de prednisolona y ciclofosfamida durante 6 meses, seguido por prednisolona y azatioprina por otros 6 meses. Se definió remisión completa como un valor de excreción de proteinas menor a 0,3 g en 24 horas, con sedimento urinario normal, niveles normales de albúmina y valores de creatinina sérica no mayores a 15 por ciento por encima de los valores basales. Se definió remisión parcial como un valor de excreción de proteinas que estuviera entre 0,3 y 2,9 gramos en 24 horas, con niveles de albúmina de al menos 3 gramos por decilitro. 
81% de los 21 pacientes tratados con mofetil micofenolato y prednisolona (grupo 1) tuvieron una remisión completa y 14% una remisión parcial, comparado con 76% y 14% respectivamente de los pacientes tratados con ciclofosfamida y prednisolona seguido de azatioprina y prednisolona (grupo 2). Las mejorías en el grado de proteinuria y albúmina sérica y concentraciones de creatinina fue similar en ambos grupos. Un paciente en cada grupo discontinuó el tratamiento por efectos adversos. Se notaron infecciones en 19% de los pacientes del grupo 1 y en 33% de los pacientes del grupo 2. Otros efectos adversos ocurrieron solamente en el grupo 2: amenorrea en 23 % de los pacientes, alopecia (19%), leucopenia (10%) y muerte (10%). Las tasas de recaída fueron del 15 y 11 % respectivamente. 
Los autores concluyen que la combinación de mofetil micofenolato y prednisolona es tan efectiva como un regimen de ciclofosfamida y prednisolona seguido por azatioprina y prednisolona para el tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa difusa. 

En la misma edición del diario médico norteamericano, el doctor Ronald J. Falk hace las siguientes observaciones en su nota editorial (Editorials -- NEJM 2000; 343: 1182-1183):
Los pacientes estudiados por Chan y colaboradores tenían nefritis lúpica de varios años de evolución al momento de su incorporación al estudio y tenían poca evidencia de cambios glomerulares y túbulointersticiales, y los pacientes con concentraciones de creatinina mayores a 3,4 mg% fueron excluidos. Además, solo 3 de los 42 pacientes fueron hombres, y presumiblemente ninguno de ellos fue negro. Por ende, los pacientes con pobre pronóstico funcional incluyendo cifras altas de creatinina al momento de la biopsia, importante cicatrización glomerular y túbulointersticial, sexo masculino y raza negra estuvieron poco representados en el estudio. También estuvieron poco representados los pacientes con glomerulonefritis proliferativa difusa agresiva de reciente comienzo. 
Además, el estudio no fue designado para estipular la duración de la terapéutica. ¿Qué pasaría a estos pacientes en caso de discontinuación del mofetil micofenolato? En su experiencia, los pacientes con nefritis lúpica frecuentemente tienen recaidas al discontinuar el mofetil micofenolato. Tal vez esta droga debiera reservarse para formas leves de daño glomerular.
No obstante concuerda en sugerir que el mofetil micofenolato debiera ser agregado al arsenal de terapéuticas para pacientes con nefritis lúpica, al menos hasta que aparezcan terapias inmunomoduladoras e inmunosupresoras específicas.