Año VII, N° 115, Febrero 2006
El tratamiento de la espondilitis anquilosante adquiere
importancia porque a menor daño estructural más efectividad de las terapias anti-TNF.
El diagnóstico precoz es una herramienta definitiva.
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad relativamente frecuente que
afecta a entre el 0,1 y el 0,8 por ciento de la población española y europea. La
padecen generalmente a hombres jóvenes, con inicio entre los 20 y 25 años e
incluso antes. Como debuta con dolor de espalda difuso suele confundirse con la
lumbalgia común, lo que hace que sea una patología infradiagnosticada.
Consiste en la inflamación de las articulaciones del esqueleto axial y, en
ocasiones, de las periféricas, lo que ocurre en un 30 por ciento de las
ocasiones. Como todas las enfermedades autoinmunes y sistémicas crónicas, afecta
a otros órganos: en un 30 por ciento de casos puede existir uveítis anterior
aguda y en un 15 por ciento se asocia a patología inflamatoria intestinal
(enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
Origen desconocido
Su origen es desconocido, pero de las patologías reumáticas autoinmunes
sistémicas es la de mayor carga genética, con lo cual es la que más se hereda, y
aunque no es monogénica, se asocia a un gen, el HLA-B27, que se encuentra entre
el 80-90 por ciento de los enfermos con variaciones, según los países.
"La presencia de HLA-B27 con un dolor de espalda característico ofrece el
diagnóstico de la enfermedad en un 80 por ciento de los casos. Pero desde que
empieza el dolor de espalda (con presencia de inflamación sacroilíaca) y hasta
que se existen evidencias radiológicas pasan casi cuatro años, lo que pone de
relieve que se trata de una enfermedad infradiagnosticada, poco reconocida y
huérfana terapéuticamente hasta que han irrumpido los nuevos agentes de tipo
biológico, como los anti-TNF", ha indicado a DM Carlos González Fernández, del
Servicio de Reumatología del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid.
La utilidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) como prueba diagnóstica
precoz se encuentra en estudio.
La técnica detecta inflamación en las articulaciones del esqueleto axial y en el
hueso subyacente, según los criterios denominados de Nueva York, aunque éstos
están empezando a cambiar por los del grupo internacional ASAS, que preconiza un
diagnóstico más precoz, ya que "no se pueden esperar tantos años y que el
paciente presente ya alteraciones radiológicas de las sacroilíacas. El objetivo
es ofrecer rápidamente tratamientos que frenen los síntomas y la evolución de la
enfermedad".
Hasta el momento, se trataba de una enfermedad huérfana desde el punto vista
terapéutico. Los AINE clásicos y los Coxib eran los agentes habituales. Con
ellos se alivian los síntomas y se mejora la movilidad, pero no se para la
evolución patológica. Para los casos más graves se empleaban las mismas
medicinas que para la artritis reumatoide, como metotrexato y sulfasalazina,
"pero ninguno de estos agentes ha demostrado efectividad en espondilitis,
excepto cuando existe inflamación de articulaciones periféricas".
Criterios exigentes
La aparición de los anti-TNF, como infliximab, ha revolucionado su tratamiento.
El Assert, uno de los grandes ensayos clínicos, con 279 pacientes (78 con
placebo y 201 con infliximab), ha servido para confirmar la efectividad de este
anti-TNF. Según González Fernández, en este trabajo se emplearon dosis de 5 mg/kg
cada 6 semanas, comparado con placebo. La media de edad era de 40 año y un
tercio de ellos presentaban uveítis.
El análisis de un índice compuesto por varios parámetros, llamado ASAS 20, exige
una mejoría de un 20 por ciento en 4 de 5 escalas. En el estudio, el grupo con
infliximab mejoraba en el 61,2 por ciento de los casos, en comparación con el
19,2 por ciento del grupo control. En un criterio más exigente, el ASAS 40, la
mejoría era del 27 por ciento con infliximab y del 12 por ciento con placebo.
Para el experto, lo destacable es la desaparación de los síntomas y signos de la
inflamación: mejora el entumecimiento matutino y existe más movilidad.
Mejoría general
En cuanto a no progresión de la enfermedad, otros estudios de RMN han observado
desaparición de la inflamación y, por tanto, posibilidad de frenar el daño
estructural.
El equipo del Marañón ha participado en un estudio clínico observacional con
infliximab, dentro del Grupo Español de Espondiloartritis de la Sociedad
Española de Reumatología, de un año de duración y con conclusiones similares a
las del Assert. "Infliximab mejora la afectación axial, la artritis de las
articulaciones periféricas y la uveítis".
Diario Médico