Resumen de conferencias del 153º Congreso de la Asociación de Psiquiatría Americana. 15 de Mayo de 2000.

Charles L. Bowden, MD

La depresión bipolar es tratada como un sucedáneo de la depresión mayor, basándose en los criterios del DSM-IV. Se han llevado a cabo pocos estudios randomizados sobre el tratamiento de la depresión bipolar, y menos aún cuentan con grupos de placebo como control. De modo que los psiquiatras han tenido que extrapolar las conclusiones de los estudios sobre antidepresivos y otros tratamientos (Ej.:Psicoterapia o terapia electro-convulsivante) llevados a cabo en pacientes con depresión mayor para establecer una base para las decisiones en el tratamiento de la depresión bipolar. Estas restricciones están generadas por la organización no etiológica, no biológica de los criterios del DSM IV. Los estudios de los últimos años trajeron nueva e importante información para la comprensión de esta fase del trastorno bipolar.

En esta conferencia cuatro importantes investigadores presentaron los avances en esta materia.

Alan C. Swann, MD,[1] de la Universidad de Texas - Houston Medical School, señaló que la sintomatología de la depresión bipolar es diferente en varios aspectos de la que se observa en la depresión mayor unipolar. Los pacientes con depresión bipolar tienen más frecuentemente una reducción de la actividad psicomotriz, síntomas atípicos y una inversión del patrón de síntomas neurovegetativos. Sin embargo, estas diferencias no son de la consistencia necesaria para ser rutinariamente de utilidad clínica a la hora de establecer un diagnóstico diferencial. En contraste, encontrar una historia familiar con antecedentes de trastorno bipolar en un paciente deprimido, está altamente asociado con la posibilidad de un desorden bipolar. Cuando un miembro de la familia tiene depresión bipolar, el riesgo para el paciente es 10 veces mayor del que se observa en la población general y si tiene un hermano gemelo con depresión bipolar, el riesgo se eleva 40 veces. Otras características del curso de la enfermedad distinguen la depresión bipolar de la depresión mayor. La depresión bipolar tiende a tener una edad de comienzo más temprana

(en la adolescencia) y a tener más recurrencias que la depresión mayor.

Cuando las características sintomáticas de la depresión bipolar se correlacionan con estudios bioquímicos, se obtiene una imagen más clara de la diferencia entre ambos desórdenes. En la depresión bipolar la inhibición psicomotriz está altamente ligada a la actividad catecolaminérgica, mientras que no se observa esa asociación en la depresión mayor. Similarmente, la medición basal de la actividad catecolaminérgica es un fuerte predictor de respuesta a antidepresivos tricíclicos en la depresión bipolar, pero no en la unipolar.

Otros sistemas de neurotransmisión parecen estar alterados en el desorden bipolar. Los niveles de GABA plasmático tienden a ser más altos en pacientes maníacos que luego muestran ser respondedores al tratamiento con Divalproato, que en aquellos que no responden a dicho fármaco. La hipercortisolemia está asociada a los estados mixtos pero no a los estados maníacos puros. A pesar de ello, estos dos sistemas bioquímicos no han sido estudiados en suficiente profundidad en la depresión bipolar.

Terence A. Ketter, MD,[2] de la: Stanford University School of Medicine, in Stanford, California. Presentó el trabajo de su grupo de investigación sobre el metabolismo cerebral en el trastorno bipolar, utilizando tomografía de emisión de positrones (PET). El Dr. Ketter informó que la severidad del ánimo depresivo estaba asociado con una reducción en la actividad metabólica cortical, pero con un incremento de la actividad metabólica subcortical. Estos resultados indican un balance entre los sistemas cortical y subcortical y concuerdan con los datos preliminares de las investigaciones de la Dra Helen Mayberg. Muchos de los pacientes fueron estudiados antes de ser tratados con una variedad de drogas. Los pacientes que respondieron al tratamiento con Carbamacepina parecen tener un hipermetabolismo en la ínsula izquierda. En contraste, los pacientes que respondieron a al valproato tenían una reducción del metabolismo en el girus frontomedial izquierdo. Estos estudios indican que, para aquellos que fueron respondedores al tratamiento (e inclusive específicamente para una droga en particular), las variables biológicas pueden ser especificas tanto en el nivel diagnóstico como en el nivel sintomático.

El Dr. Ketter también usó la Resonancia Magnética Nuclear Espectroscópica para estudiar los niveles de GABA cerebrales. Reportó evidencias de que los pacientes bipolares eutímicos tienen niveles más altos que los controles sanos, proveyendo soporte a la posibilidad de que el GABA tenga un papel relevante en el trastorno bipolar.

Joseph R. Calabrese, MD,[3] de la: Case Western Reserve University in Cleveland, Ohio, presentó datos de muchos estudios que él y otros condujeron a lo largo de la década pasada para evaluar la efectividad de los tratamientos para la depresión bipolar. Dentro de los datos más prometedores, se encuentran las evidencias de que la Lamotrigina en monoterapia es superior al placebo en pacientes que sufren de depresión bipolar. No se hallaron evidencias de empeoramiento en sintomatología maníaca durante el periodo agudo del tratamiento. El Dr.Calabrese presentó datos indicando que la incidencia de rash cutáneo de gravedad severa o moderada son similares entre los pacientes que toman placebo y los que reciben Lamotrigina mediante un esquema de incremento gradual de la dosis ( comenzando con 25 mg e incrementando a 50 mg a los 15 días).También presentó hallazgos de otro estudio sobre depresión bipolar llevado adelante por Nemeroff y col. Los resultados indican que la paroxetina o imipramina junto con sales de litio era más efectiva que el litio solo en aquellos pacientes de litemias relativamente bajas. Sin embargo, los pacientes con niveles de litio más altos presentaron una mejoría equivalente de su depresión, ya sea con el litio solo o con imipramina o paroxetina más litio.

El Dr. Calabrese presentó nuevos datos indicando que el Trastorno Bipolar II puede ser tanto más difícil de tratar, si no más, que el Trastorno Bipolar Tipo I. En un estudio sobre Cicladores Rápidos tratados con Lamotrigina, se observó que en el grupo de pacientes tratados con placebo las tasas de recaída eran sustancialmente mas altas para los Bipolares II que para los Bipolares tipo I. Un análisis temprano de los datos del estudio sugiere que la condición de ciclador rápido estaría ligada en mayor medida al estado bipolar II descalificando la posibilidad la condición de ciclador rápido esté azarosamente distribuída entre Bipolares I y II. El Dr. Calabrese también discutió sobre la evidencia de tratar las muchas formas de Trastorno Bipolar con una combinación de drogas, más que con monoterapias. Existen muchos datos provenientes de investigaciones abiertas o de pequeñas series de casos que señalan que algunos pacientes logran remisiones cuando una segunda droga es agregada a otra que mostró no ser efectiva luego de una prueba adecuada. Sin embargo, el espectro de dicha eficacia puede ser limitada. El Dr Calabrese presentó dos estudios que indican que el litio más el divalproato y el litio más carbamacepina era efectivo para reducir los episodios y la sintomatología maníaca pero que era relativamente menos eficaz para reducir la sintomatología depresiva.

En un estudio que se esta realizando actualmente en pacientes en tratamiento con un regimen de Valproato más Litio, que no logran una remisión del trastorno bipolar, la depresión refractaria es la responsable del 83% los fracasos, mientras que la manía refractaria sólo es responsable de un 13% de los fracasos.