Martin B. Keller, James P. McCullough, Daniel N. Klein, Bruce Arnow, David L. Dunner, Alan J. Gelenberg, John C. Markowitz, Charles B. Nemeroff, James M. Russell, Michael E. Thase, Madhukar H. Trivedi, John Zajecka, Janice A. Blalock, Francis E. Borian, Charles DeBattista, Jan Fawcett, Robert M.A. Hirschfeld, Darlene N. Jody, Gabor Keitner, James H. Kocsis, Lorrin M. Koran, Susan G. Kornstein, Rachel Manber, Ivan Miller, Philip T. Ninan, Barbara Rothbaum, A. John Rush, Alan F. Schatzberg, Dina Vivian
N Engl J Med 2000;342:1462-70
Introducción
Los pacientes con formas crónicas de depresión son difíciles de tratar, y la eficacia relativa de medicaciones y psicoterapia es incierta.
Métodos
Asignamos randomizadamente 681 adultos con un trastorno depresivo mayor crónico sin síntomas psicoticos a un tratamiento ambulatorio de 12 semanas con nefazodona (Dosis máxima 600mg/día), psicoterapia basada en el sistema de análisis comportamental (16 a 20 sesiones) o ambos. En la línea basal, todos los pacientes tenían puntajes de por lo menos 20 puntos en la escala de Hamilton para la depresión de 24 ítems. (indicando que tenían una depresión clínicamente significativa). La remisión fue definida por un puntaje de 8 ó menos a la semana 10 ó 12. Para los pacientes que no presentaron remisión, la respuesta satisfactoria se definió como una reducción del puntaje de por lo menos un 50 % desde la línea basal y un puntaje de 15 ó menos. Los evaluadores desconocían a qué tratamiento se había asignado cada paciente.
Resultados
De los 681 pacientes, 662 concurrieron a por lo menos una sesión de tratamiento y fueron incluídos en el análisis de la respuesta. La tasa total de respuesta (remisiones y respuesta satisfactoria) fue de 48%, tanto en el grupo de Nefazodona como en el de Psicoterapia, comparado con el 73% en el grupo de tratamiento combinado (P<0.001 para ambas comparaciones). Entre los 519 sujetos que completaron el estudio, las tasas de respuesta eran de 55 % para el grupo de la Nefazodona y de 52 % en el de psicoterapia, comparado con un 85% en el grupo del tratamiento combinado. Las tasas de abandono fueron similares en los tres grupos. Los efectos adversos en el grupo de la nefazodona son consistentes con los efectos colaterales conocidos de esta droga (ej. cefaleas, somnolencia, sequedad de boca, nauseas, y mareos).
Conclusiones
A pesar de que más de la mitad de los pacientes con formas crónicas de depresión mayor tuvieron respuesta al tratamiento, tanto con nefazodona como con Psicoterapia basada en el Sistema de Análisis Comportamental, la combinación de ambos es significativamente más eficaz que cualquiera de ambos tratamientos por separado.
Comentario: Se va acumulando evidencia de la utilidad de combinar psicoterapia y medicación. Hay que tener en cuenta que las formas de psicoterapias citadas en este tipo de estudios son formas de tratamiento de pasos y técnicas muy estrictas que difieren significativamente de las psicoterapias de orientación psicoanalítica; por ende, las conclusiones de estos estudios no son aplicables a otras formas de psicoterapia.
Sergio Grosman