Año IX, N° 149, Diciembre 2008
Introducción
Los pacientes con esquizofrenia tienen menor respuesta al dolor inducido que los
controles sanos, independientemente del tipo de estímulo doloroso o del uso de
terapia antipsicótica.
Cuatro fuentes de información han provisto sustento empírico, aunque no
concluyente, a la existencia de hipoalgesia en la esquizofrenia. Tales fuentes
son los informes sobre pacientes esquizofrénicos con trastornos dolorosos que
manifiestan niveles bajos o nulos de dolor, los estudios poblacionales que
indican una prevalencia elevada de reacción al dolor disminuida o ausente en las
personas con esquizofrenia, los estudios poblacionales que indican una muy baja
prevalencia de esquizofrenia entre los pacientes con dolor, y los estudios
experimentales que revelan umbrales de dolor aumentados en la esquizofrenia.
Sobre este último punto los informes son controversiales, ya que en otros
estudios no se halló diferencia de percepción dolorosa entre pacientes
esquizofrénicos y personas sanas. Esta heterogeneidad de resultados, postulan
los expertos canadienses, podría deberse a la heterogeneidad en los grupos de
pacientes evaluados y en las condiciones experimentales utilizadas. Para
esclarecer si la respuesta al dolor está disminuida en la esquizofrenia, se
efectuó un meta-análisis de estudios experimentales relevantes.
Métodos
Se realizó una búsqueda de artículos en las bases de datos PubMed y Psycinfo. Se
incluyeron en el meta-análisis los estudios efectuados en pacientes
esquizofrénicos que fuera comparado con un grupo control de personas sanas, que
midieran el dolor por pruebas experimentales (estímulos térmicos, eléctricos o
mecánicos), y que hubieran sido realizados después de 1952, año en que se
introdujo el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM). Las
estimaciones de tamaño de efecto se realizaron a partir de las medias y desvíos
estándar de los puntajes de dolor de los pacientes y los controles, y se
derivaron usando el parámetro g de Hedges, que provee una estimación ajustada
por tamaño de la muestra. La dirección del tamaño de efecto fue positiva si los
pacientes con esquizofrenia tenían una respuesta al dolor menor que los
controles sanos. Para cada estudio se calculó un tamaño de efecto medio con los
datos obtenidos en las distintas pruebas de dolor, y se calculó también un
tamaño de efecto compuesto a partir de los datos medios de cada estudio. Se
realizaron también análisis secundarios para controlar el impacto de posibles
factores de confusión (tipo de estímulo, umbral sensorial, pacientes internados
versus ambulatorios, tratamiento antipsicótico al momento del estudio,
diagnóstico de esquizofrenia con instrumentos validados).
Resultados
Se detectaron 10 artículos aptos para el metaanálisis, uno de los cuales
describía los resultados de 2 estudios separados y por lo tanto fue
contabilizado como 2 artículos diferentes. Además, los autores incorporaron los
datos de un estudio propio no publicado, con lo cual el total de estudios
analizados fue de 12. En el análisis combinado de todos los artículos se halló
un tamaño de efecto positivo, moderado y significativo (g = 0,44), que sugería
menores respuestas al dolor en los pacientes con esquizofrenia. El análisis
secundario según el tipo de estímulo doloroso indicó para los ensayos con
estímulos eléctricos un tamaño de efecto positivo, moderado y significativo (g =
0,682) y para los ensayos con estímulos térmicos un tamaño de efecto positivo,
pequeño a moderado y significativo (g = 0,384). En cuanto al uso de fármacos
antipsicóticos, los tamaños de efecto fueron positivos, moderados y
significativos tanto para los pacientes tratados (g = 0,465) como los no
tratados (g = 0,581). Para los 9 estudios en los que el diagnóstico de
esquizofrenia se estableció con instrumentos validados, el tamaño de efecto fue
positivo, moderado y significativo (g = 0,587). Los 7 estudios realizados en
pacientes que se hallaban en fase aguda de la enfermedad arrojaron un tamaño de
efecto positivo, moderado y significativo (g = 0,489). En cuanto al tipo de
medición, los tamaños de efecto fueron positivos y significativos tanto para el
umbral sensorial (g = 0,883) como para el umbral doloroso (g = 0,881). La edad
de los pacientes se informaba en 11 estudios. No se hallaron diferencias al
respecto entre los pacientes con esquizofrenia y el grupo control (33,2±7,0 años
vs. 31,5±7,2 años). En 8 estudios se indicaba la distribución por sexo, no
hallándose diferencias significativas entre los pacientes y los controles
(porcentaje de varones 60,8% y 67,4%, respectivamente).
Discusión
El análisis combinado de los 12 estudios experimentales indicó un tamaño de
efecto positivo, moderado y significativo, el cual sugiere que los pacientes con
esquizofrenia tienen menor respuesta al dolor inducido experimentalmente que los
controles sanos. Notablemente, esta hipoalgesia se halló tanto en estudios
realizados en pacientes tratados con antipsicóticos como en estudios sobre
pacientes libres de terapia farmacológica. Este resultado tiene importancia
metodológica porque se ha demostrado que los antipsicóticos tienen efecto
analgésico. Los subanálisis indicaron que no sólo el umbral doloroso si no
también el umbral sensorial está aumentado en la esquizofrenia. Por lo tanto, la
hipoalgesia observada en estos pacientes podría representar una de las varias
manifestaciones de respuestas disminuidas a las sensaciones corporales. El
tamaño de efecto de los estudios en los que se diagnosticó esquizofrenia con
instrumentos validados fue similar al tamaño de efecto combinado, lo cual indica
que la hipoalgesia no es un producto inespecífico de diagnósticos inválidos.
Serán necesarios nuevos estudios, concluyen los expertos, para determinar los
correlatos clínicos y biológicos de la hipoalgesia en la esquizofrenia. También
deberá evaluarse si los pacientes con esquizofrenia en fase estable tienen la
misma disminución de sensibilidad al dolor.