Año VI, N° 110, Septiembre 2005
Los objetivos del tratamiento en urgencias de atención primaria serán:
Controlar inicialmente los síntomas de la psicosis aguda y derivar en condiciones adecuadas al paciente a urgencias psiquiátricas.
En los casos en los que las condiciones clínicas, antecedentes y apoyo sociofamiliar lo permitan el objetivo será el seguimiento psiquiátrico no hospitalario pautando la medicación, ajustándola o reiniciándola si existía abandono en su toma.
La estrategia terapéutica a seguir dependerá de:
Nivel de evidencia disponible
Los neurolépticos son los fármacos que han demostrado mayor efectividad en el control de la psicopatología de la psicosis aguda [B]
Los neurolépticos clásicos han demostrado su efectividad en el control de los síntomas de la psicosis aguda, generalmente a dosis inicial elevadas y con dosis de mantenimiento mas reducida según respuesta clínica: Clorpromazina entre 200-400 mg. al día en el tratamiento agudo [A] y continuar con 100-200 mg al día en el tratamiento de mantenimiento [B]. Haloperidol dosis inicial de 2,5-5 mg., dosis máxima de 100 mg. al día [B] y continuar con tratamiento de mantenimiento de 4-12 mg al día [A] En algunos estudios se demuestra que dosis máximas de 60-100 mg al día, incluso cuando se usa en asociación con Benzodiacepinas, se consideran seguras. Otros autores, sin embargo, basándose en estudios realizados en sujetos esquizofrénicos, indican que no parece razonable administrar dosis superiores a 10 mg/día ya que esta dosis mantiene saturados la mayor parte de los receptores cerebrales dopaminérgicos consiguiendo la eficacia antipsicótica en ausencia de los efectos secundarios de dosis mayores.
Parece que Clozapina es mas efectiva que los neurolépticos clásicos en reducir síntomas y recurrencias [A], aunque su uso está restringido por sus efectos hematológicos.
La efectividad de los neurolépticos atípicos en el control de los síntomas parece que es igual que clozapina [C]. Han demostrado (Risperidona [B], Olanzapina [B], Ziprasidona y amisulpiride) menos efectos adversos que los antipisóticos clásicos. No parecen existir diferencias entre ellos en el control de los síntomas.[C]
Quetiapina es tan efectivo como los antipsicóticos estándar y con similar perfil de efectos adversos [A]
El tratamiento de elección en la atención urgente a un paciente psicótico en estado de agitación es Haloperidol vía oral si es posible, o intramuscular o intravenosa a dosis de 2,5- 5 mg. [B]. En situaciones de agitación intensa si es preciso se repite la dosis cada 30 minutos, dosis máxima al día 100 mg. En estas situaciones con elevado componente de ansiedad, pánico o agitación no controlada con la pauta de Haloperidol, se pueden asociar Benzodiacepinas. Diacepam 10 mg. o Cloracepato dipotásico 50 mg vía oral si es posible, o im. cada 8 horas.
Perfil del paciente y forma clínica de presentación:
Episodios agudos: interesan antipiscóticos y vía de administración con acción rápida, segura y con cierto efecto sedativo. En esta forma de presentación incluimos el primer episodio psicótico, que en muchos como veremos es indicación de ingreso hospitalario. Al alta para asegurar el cumplimento del tratamiento es mejor prescribir una dosis única diaria del antipsicótico.
Enfermos crónicos: corresponde a las reagudizaciones de psicóticos crónicos. Valoraremos los factores precipitantes (consumo de tóxicos, problemas psicosociales, abandonos de tratamientos de mantenimiento, secundarismos). Nos interesa conocer los tratamiento previos y su respuesta. Elegiremos los antipsicóticos que determinaron control del cuadro y aseguraremos su mantenimiento.
Malos cumplidores con altas
tasas de recaídas. Además de lo referido nos plantearemos
formulaciones de neurolépticos depot como tratamiento.
Esta estrategia de intervención y los antipiscóticos recomendados pueden
verse en la figura 1. Algoritmo de abordaje del paciente psicótico.