Año VIII, N° 134, Septiembre 2007
Introducción
El tratamiento integral produce mejorías significativas en los síntomas
conductuales y psicológicos de demencia de los pacientes con Alzheimer, lo cual
se acompaña de una disminución del estrés de sus cuidadores.
Aunque los médicos de atención primaria recetan la mayoría de los medicamentos
psicoactivos a personas mayores, el ámbito de la atención primaria parece estar
poco preparado para proveer un tratamiento integral de la demencia. Los autores
llevaron a cabo un ensayo aleatorizado para evaluar la eficacia del tratamiento
colaborativo de los ancianos con enfermedad de Alzheimer en comparación con el
tratamiento habitual intensificado (THI).
Métodos
El estudio incluyó a pacientes prevenientes de 2 grandes centros de atención
primaria. La evaluación incluyó una batería neuropsiquiátrica específica para la
enfermedad de Alzheimer, una entrevista semiestructurada con el cuidador del
enfermo y un examen neurológico y cardiovascular dirigido. Se incluyeron en el
estudio personas con enfermedad de Alzheimer posible o probable según el manual
DSM-III. Los resultados de estos estudios fueron comunicados a los médicos de
atención primaria de los participantes. Dado que estas evaluaciones no son
típicas de la atención primaria habitual, el grupo control recibió la
denominación de THI. Los médicos de atención primaria de los pacientes THI
podían realizar cualquier evaluación o tratamiento que consideraran pertinente.
En cambio, los pacientes asignados a tratamiento colaborativo y sus cuidadores
recibieron este tipo de tratamiento por un máximo de 12 meses por parte de su
médico de atención primaria y una enfermera especializada en geriatría. A los
pacientes de este grupo se les recomendó el uso de memantina o de inhibidores de
la colinesterasa, a menos que estuvieran contraindicados. Además, los pacientes
y los cuidadores bajo tratamiento colaborativo fueron evaluados cada 15 días y
luego mensualmente durante 1 año por la enfermera. En cada oportunidad, los
cuidadores completaron un cuestionario para evaluar síntomas actuales y factores
estresantes. De acuerdo con sus respuestas, se les brindaron recomendaciones
individuales sobre cómo tratar los síntomas conductuales de los pacientes. Los 8
protocolos posibles abordaban las áreas de cuidado personal, comportamiento
repetitivo, movilidad, trastornos del sueño, depresión, agitación o agresión,
ilusiones o alucinaciones, y salud física del cuidador. En cada caso, el
protocolo recomendado se centraba en primera instancia en el tratamiento no
farmacológico. Por otra parte, la enfermera tuvo reuniones semanales con un
equipo de especialistas (gerontólogos, psiquiatras, psicólogos) para revisar el
tratamiento de cada paciente nuevo.
Resultados
El estudio incluyó a 153 pacientes, de los cuales 69 fueron asignados a THI y 84
a tratamiento colaborativo. Aproximadamente 1 de cada 5 cuidadores no era
cónyuge o hijo del enfermo. Los pacientes presentaban demencia moderada, ya que
el puntaje medio en el Mini Examen de Estado Mental fue de 18. El número medio
de contactos con la enfermera fue de 14,4±8,9. Durante esos contactos, la
enfermera iniciaba los protocolos de tratamiento sobre la base de las respuestas
de los cuidadores sobre problemas conductuales. El 89% de los pacientes
asignados a tratamiento colaborativo recibieron al menos 1 protocolo de
tratamiento, y el número promedio de protocolos fue de 4 por paciente (de entre
8 posibles). Los pacientes bajo tratamiento colaborativo tuvieron mejorías
significativas en los puntajes del Inventario Neuropsiquiátrico (de 10,5±15,3
puntos iniciales a 8,0±12,0 puntos a los 12 meses) en comparación con los que
recibieron THI (de 13,4±21,2 a 16,1±19,4 puntos), lo cual refleja menos síntomas
conductuales en el primer grupo. El tratamiento colaborativo no tuvo impacto
significativo sobre los puntajes de depresión, la cognición o la capacidad
funcional de los enfermos en comparación con el THI. Los cuidadores de los
pacientes bajo tratamiento colaborativo exhibieron también mejorías
significativas en el estrés a los 12 meses de acuerdo al Inventario
Neuropsiquiátrico (de 4,2±5,6 puntos a 3,5±5,8 puntos a los 12 meses), lo cual
refleja menos síntomas de estrés relacionado al comportamiento y los síntomas de
demencia de los pacientes. Esta mejoría no se produjo en los cuidadores de los
pacientes bajo THI (de 6,5±10,4 puntos a 7,7±8,7 puntos). El número de visitas
al médico o la enfermera fue menor en el grupo THI que en el grupo bajo
tratamiento colaborativo. No hubo diferencias en las tasas acumuladas de
hospitalización ni de internación en centros de atención geriátrica entre ambos
tipos de tratamiento.
Discusión
Este estudio, señalan sus autores, demuestra que el tratamiento integral produce
mejorías clínicamente significativas en los síntomas conductuales y psicológicos
de demencia de los pacientes con Alzheimer, lo cual se acompaña de una
disminución del estrés de los cuidadores de estos enfermos. En cambio, el
tratamiento no mejoró ni empeoró la cognición, la capacidad de realizar tareas
cotidianas ni las tasas de internación en centros de cuidados geriátricos. Las
mejorías señaladas, destacan los expertos, excedieron las informadas previamente
en estudios enfocados únicamente en el uso de terapias farmacológicas.