Contratos en psicoterapia

Dr. Abraham Genis
Para Compumedicina.com®


Tipos de contratos
- Contratos jurídicos.
- Contratos tácitos y explícitos.
- Contratos en Análisis transaccional
- Respeto médico-paciente
- Contrato psicoanalítico
- Contrato en la terapia de la relación de pareja.


CONTRATOS JURÍDICOS
Muy brevemente dicho, un contrato es un acuerdo voluntario entre dos o más personas, libres y psíquicamente capaces, que establecen ciertos derechos y deberes mutuos, con objetivos precisos, cuyo incumplimiento se encuentra sometido a responsabilidades y penalizaciones.
De esta manera un contrato corresponde al campo jurídico y está sometido al imperio de las leyes vigentes en esa disciplina.

CONTRATOS TERAPÉUTICOS
Pero el término contrato se ha comenzado a aplicar también, por extensión, al campo interpersonal entre un terapeuta y un paciente.
Estos contratos terapéuticos pueden ser tanto tácitos o implícitos como explícitos.
En los primeros se encuentra, en la asistencia médica, una serie de principios aceptados sin discusión, por el solo hecho de solicitar una consulta y pedir la información adecuada. Por ejemplo, temas referentes a los costos, los horarios, el domicilio del terapeuta, el tiempo de duración de la consulta, y quizá información sobre la capacidad del profesional de tratar al paciente.
Una vez cumplido con este requisito se supone que el paciente se somete a la autoridad del médico y está dispuesto a cumplir con sus indicaciones. Esa autoridad se supone que inhibe toda discusión o polémica. El recurso de que dispone el paciente disconforme es el de abandonar la asistencia, o solicitar, muy respetuosamente ³una segunda opinión², la cual podrá ser aceptada o rechazada

CONTRATO PSICOANALÍTICO
El contrato psicoanalítico, según lo recordarán todos los que se hayan sometido a esta terapia, se encontraba formulado de acuerdo a los siguientes términos, que expresa el profesional antes de comenzar el tratamiento.

³Vd. se recostará en el diván. Yo estaré sentado a sus espaldas, y para verme Vd. tendría que volverse.
³Las entrevistas durarán 45 a 50 minutos y tendrán lugar en general de 4 a 5 veces a la semana. Una vez convenida la serie de entrevistas, serán obligatorias para ambos, salvo casos de fuerza mayor, que deberán estar debidamente documentadas. En caso de que el paciente deje de concurrir a ellas, deberá, inevitablemente, abonar su importe.
³La única excepción será un caso de enfermedad o fuerza mayor debidamente comprobada.
³Tendremos vacaciones de común acuerdo aproximadamente una vez por año².
³La fórmula que a Vd. se le propone es que Vd. deberá decir todo lo que pase por su pensamiento, cualquiera sea su contenido. Deberá aún expresar las cosas que le despierten resistencia, como por ejemplo, sentimientos que se refieran al terapeuta².
³Yo no contestaré preguntas. El nuestro no será un diálogo normal. Mi tarea será la interpretación profunda de los mecanismos inconscientes que se aparezcan en su pensamiento.²
³La ideología a que está sometida este tratamiento es sobre todo la que se encuentra en la doctrina del Dr. Sigmund Freud².

Este contrato tiene características muy especiales.
Lo hemos interpretado como el establecimiento de una relación de poder, en que el psicoanalista asume casi todos los derechos y quedan a cargo del paciente casi todos los deberes.
No existe elasticidad para circunstancias especiales del paciente.
Sin la menor duda el pago es rígido. Los honorarios son inevitablemente altos por lo que el paciente debe pertenecer a una clase acomodada .
El mismo Freud se explica, al referirse a la negación de las tolerancias por parte del terapeuta con la siguiente expresión:

³Estableced en una ciudad un lugar de asilo para que se refugien en él los inocentes perseguidos injustamente por la autoridad, y todos los delincuentes se irán a cobijar en él.³

Es perfectamente conocida la rigidez y el autoritarismo de la personalidad del Dr. Freud, y la manera imperiosa con que excluyó a sus discípulos disidentes.
De ahí que muchos de los que continúan el tratamiento y llegan a graduarse como psicoanalistas, a menudo son vistos por sus colegas también como muy rígidos.
La misma posición física mutua de terapeuta y paciente, es una posición de poder. El terapeuta tiene bajo su vista todo el cuerpo y los movimientos del paciente, mientras que éste tiene que hacer un esfuerzo especial y volverse para verle la cara a su interlocutor.
El terapeuta se abstendrá de contestar preguntas y de dialogar con su paciente. Solamente ³interpretará² el contenido inconsciente del paciente haciendo gala de una autoridad que no acepta disidencias. Y mientras que el paciente se ve compelido a hablar sin cesar el terapeuta solamente intervendrá cuando tenga alguna observación que señalar.
Pero esa relación de poder es de tal naturaleza, que el paciente no puede dejar de sentirse frustrado, y ello obliga a hacer aparecer en él en la relación,reacciones adversas que pueden ser objeto de interpretaciones ³profundas.²
La Sociedad Psicoanalítica internacional tiene, al igual que las iglesias monoteístas y ciertos partidos políticos extremistas, una organización dura y rígida. Y muchos psicoanalizados evocan a los adoctrinados de ciertas iglesias evangélicas que con mucho tiempo libre y una gran pasión proselitista recorren los domicilios buscando adeptos.
Todos estos rasgos pueden deducirse del contrato verbal con el cual comienza la terapia psicoanalítica.
Una modificación sensible de esta técnica consiste en la entrevista cara a cara, donde al estar ambos frente a frente, la relación de poder disminuye.

CONTRATO EN EL ANÁLISIS TRANSACCIONAL
El segundo que utilizó, en nuestro conocimiento este concepto, fué Eric Berne, en la escuela del Análisis Transaccional.
Los contratos en esta escuela no describían una relación entre médico y paciente, sino que se referían sobre todo al logro de ciertos objetivos.
Su meta consistía en que el paciente modificara una conducta, armonizara una relación, o lograra un cierto objetivo psicológico.

Todo lo que hasta ahora hemos descrito en relación al contrato; su definición como jurídico, su división en tácito y explícito y los dos ejemplos de contrato en el psicoanálisis y en el Análisis Transaccional nos servirán de introducción para introducir dos modelos que hemos elaborado en nuestra propia práctica.
A uno de ellos lo titulamos ³La relación de respeto médico-paciente² y al segundo ³Contrato sobre asesoramiento a parejas en conflicto.²

CONTRATO SOBRE LA RELACIÓN DE RESPETO MUTUO MEDICO-PACIENTE
Lo aplicamos en casos de pacientes especialmente difíciles, donde en nuestra relación era necesario explicitar cada situación. Utilizando términos del lenguaje de la asertividad lo aplicamos a los pacientes excesivamente sumisos y a los excesivamente agresivos.
Entre lo primeros se encontraban los tímidos, y los indecisos, cobardes y miedosos. Entre los segundos, los defensivos, los desconfiados y los paranoides, y en cuanto a diagnósticos de enfermedad, los drogadictos y los alcohólicos.
En todos estos casos, la relación interpersonal se dificulta, cosa que es muy frecuente en el paciente psiquiátrico, en contraste con el paciente somático.
En estos pacientes difíciles, de cualquiera de los dos extremos señalados, no resultan suficientes los acuerdos tácitos. Conviene siempre que sean explícitos y, mejor aún, por escrito.
Se nos ocurrió en un paciente alcohólico, crónico, sumamente agresivo y manipulador donde nuestros problemas interpersonales eran la permanente temática de las entrevistas.
En un momento de lucidez resolvimos poner los principios sobre la relación por escrito, en una tabla comparativa a dos columnas, que es la siguiente.

RELACIÓN MEDICO-PACIENTE
La relación médico-paciente tiene como fundamento el respeto y la cooperación recíprocos. Y se entiende por ambos el concederse, el uno al otro, los mismos derechos que se desean para uno mismo, teniendo en cuenta además las circunstancias especiales de cada uno.
Algunos de los caracteres de este respeto y cooperación recíprocos son los siguientes.

El régimen de previa cita tiene para el paciente la gran ventaja de no hacer largas colas de espera y respeta su tiempo. En compensación se requiere los cumplimientos de las citas solicitadas. En caso de incumplimiento de la cita sin avisar, el paciente se considerará deudor de la misma.

Leyendo en conjunto este texto se puede lograr un diálogo de una mayor comunicación.

CONTRATO SOBRE ASESORAMIENTO A PAREJAS EN CONFLICTO
El que consideramos el más importante de nuestros contratos tiene una historia de muchos años.
Comenzó bajo forma de un capítulo que publicamos en un libro de divulgación que titulamos
³Dieciséis aforismos sobre consejo de pareja²
Lo utilizamos con éxito, a veces en lectura verbal a nuestros pacientes y otras entregando una hoja impresa.
Transcurrido el tiempo los aforismos aumentaron en su número a 20 y los publicamos en nuestro libro ³Soluciones a los conflictos de pareja² donde estaban cuidadosamente explicados.
Una vez publicado el libro fué, gracias a él, mayor el número de pacientes que concurrieran al consejo. Y muchos de ellos nos ayudaban a ampliar el tema, tanto que los aforismos llegaron a treinta. En ellos se hizo notable la necesidad de destacar y explicitar cual era el rol, a título personal, que desempeñábamos como médicos.
Era evidentemente además que todos esos aforismos podían ser divididos en grupo.
Así, evocando el término de Berne ³contratos² le dimos a todos ellos una forma de aspecto jurídico, que consultamos con un abogado, profesor de derecho.
Gracias a esa consulta se ejecutaron algunas breves correcciones y aún ampliaciones cuyo texto total aparece a continuación.
Lo encontramos sumamente práctico y exitoso y es el texto que, siempre sometido a correcciones, adecuaciones a la cultura ambiente y ampliaciones, presentaremos en un próximo número.

Año V, N° 98, Septiembre 2004