Año VII, N° 115, Febrero 2006
Dr. Sebastian
G. Soneira (Argentina)
Alcmeon, Año XV, vol 12, N°2, Julio de 2005
Reproducido con autorización.
Resumen
El Lupus Eritematoso Sistémico es una de las enfermedades autoinmunes más
prevalentes. Se caracteriza por tener un curso crónico con periodos de remisión
y por afectar a múltiples órganos y sistemas. Entre los diferentes criterios
diagnósticos de la enfermedad se encuentran las alteraciones neuropsiquiátricas.
Estas son heterogéneas en su forma de presentación así como en su diagnóstico y
tratamiento. Entre las alteraciones psiquiátricas mas frecuentes se encuentran
los cuadros confusionales, el déficit cognitivo y los cuadros depresivos. Las
alteraciones cerebrales producidas por la enfermedad han sido bien objetivadas
mediante las diferentes técnicas de neuroimagenes, observándose alteraciones
tales como lesiones puntiformes en la sustancia blanca, disminución del
metabolismo cerebral, etcétera.
En el presente trabajo se expone una actualización sobre los diferentes aspectos
del denominado Lupus Neuropsiquiátrico así como una clasificación práctica de
los diferentes síndromes que lo componen.
Palabras Clave
Lupus eritematoso sistémico, lupus neuropsiquiátrico, psicosis,enfermedades
autoinmunes, disfunción neurocognitiva, delirium, autoanticuerpos,
glucorticoides, psicosis lúpica, síntomas psiquiátricos.
Introducción
Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la perdida de la tolerancia del
sistema inmune hacia los antígenos propios. Esto da como resultado el inicio de
una respuesta inmune autoagresiva que afectará,según el tipo de patología, a uno
o varios órganos.
Muchas de estas enfermedades presentan síntomas psiquiátricos dentro de sus
cuadros clínicos.
En este trabajo haremos referencia a las manifestaciones psiquiátricas
encontradas en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) dada la heterogeneidad de
síntomas neuropsiquiátricos que en él podemos encontrar y la frecuencia de esta
enfermedad en la población general.
Lupus Eritematoso Sistémico Neuropsiquiátrico
El Lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune paradigmática
en la cual predominan los mecanismos lesionales de tipo III de la clasificación
de Gell y Coombs. Se da con mayor frecuencia en la mujer y sus crisis se han
visto relacionadas a cambios hormonales como la menarca y el embarazo, el
stress, situaciones emocionales de pérdida, exposición a las radiaciones
ultravioleta y otros factores(8).
Entre los criterios diagnósticos de la ARA (Asociación Americana de
Reumatología), figuran los trastornos neuropsiquiátricos. Según los diferentes
trabajos, estos ocurren aproximadamente en un 13% a 60% de los pacientes que
padecen la enfermedad(6) y se manifiestan de formas muy variadas. Por lo general
ocurren en estadios avanzados y se relacionan con una mayor severidad y un peor
pronóstico(13). En muchos casos pueden constituir el primer síntoma de la
enfermedad, adelantándose en meses y hasta en años al resto de las
manifestaciones sistémicas.
Se ha propuesto que aquellas manifestaciones psiquiátricas que antecedan en 2 o
más años a la aparición de algún otro criterio diagnóstico de la enfermedad, no
sean consideradas como relacionadas con el LES(11). Sin embargo esta propuesta
sigue generando controversias al día de hoy.
En el LES se puede afectar cualquier parte del cerebro, las meninges,la medula
espinal, los nervios craneales y/o periféricos. Esto explica la gran variedad de
manifestaciones neuropsiquiatricas que forman parte del cuadro denominado Lupus
Eritematoso Sistémico Neuropsiquiátrico (LES-NP).
Un paciente con LES-NP puede presentar desde cefalea hasta cuadros psicóticos o
maníacos francos. Recientemente se ha ampliado la lista de criterios
diagnósticos para LES-NP incluyéndose ahora no solo síntomas agudos sino también
trastornos que tengan un curso crónico en la enfermedad tales como los
trastornos de ansiedad, los desordenes afectivos, trastornos cognitivos y
trastornos neuropsiquiátricos como la corea.
A los fines prácticos podemos dividir a los trastornos psiquiátricos del Lupus
en los siguientes grupos:
1- Alteraciones del estado de conciencia
2- Cuadros psicóticos
3- Trastornos del estado del ánimo
4- Cuadros neurotiformes
5- Trastornos convulsivos o del control de los impulsos.
Comentemos ahora los diferentes grupos de síntomas.
Lo más frecuente en la práctica clínica son los trastornos del estado de
conciencia. Estos se caracterizan por diferentes grados de disminución global
del estado de conciencia, disminución en la capacidad de focalizar, mantener o
cambiar la atención, cambios del humor o del comportamiento, desorientación
temporo-espacial y labilidad afectiva. En casos más graves se pueden agregar
ilusiones o alucinaciones, excitación psicomotriz y disrupción del ritmo sueño-
vigilia con sensorio alternante, constituyendo así el cuadro conocido como
Estado Confusional Agudo o Delirium según la clasificación del DSM IV. Esto
constituye una urgencia psiquiátrica con múltiples etiologías a descartar a la
hora de instaurar el tratamiento.
Si tuviéramos que decir cual es el cuadro neuropsiquiátrico más frecuentemente
observado en pacientes internados con Lupus deberíamos decir que es el Delirium(6),
dando cuenta de un 30% de los cuadros psiquiátricos observados en la enfermedad.
Sin embargo, en aquellas series en las cuales se incluyen pacientes cuya
enfermedad comenzó pasados los 50 años de edad, el principal cuadro
neuropsiquiátrico no es el Delirium sino la neuropatía periférica. En este tipo
de pacientes la psicosis y los deterioros cognitivos son un diagnóstico menos
frecuente.
Con respecto a lo dicho anteriormente debemos recordar que 20-30% de los casos
de LES son diagnosticados en gente mayor de 50 años. Aquí el comienzo de la
enfermedad es más insidioso, lo que hace que el diagnóstico frecuentemente se
pase por alto. Lo importante para el psiquiatra es que en este grupo de
pacientes se evidencia el mayor porcentaje de manifestaciones neuropsiquiátricas
como forma de presentación de la enfermedad. Es por eso que no debemos dejar de
pensar que porque un paciente sea mayor de 50 años no puede tener LES como base
fisiopatológica de su trastorno psiquiátrico.
Los diversos sintomas psicóticos observados en el LES pueden simular los vistos
comúnmente en la esquizofrenia. Estos síntomas son los que podemos encontrar en
cualquier psicosis que tenga una base orgánica. Entre los más frecuentes se
encuentran las alucinaciones tanto visuales como auditivas. Estas pueden formar
parte del Delirium o no, presentándose como primera manifestación de un cuadro
de curso progresivo. Dado que la afectación cerebral en el LES tiene un carácter
difuso, es posible también encontrar cuadros de excitación psicomotriz,
pensamiento delirante y manía como síntomas neuropsiquiátricos(5). Los cuadros
en general tienen un comienzo agudo o subagudo con progresivo aumento de los
síntomas cognitivos y alteración de la velocidad y el curso del pensamiento.
Algunos síntomas como la desorientación temporo-espacial, bradipsiquia, fallas
en la memoria y alteraciones en el comportamiento pueden simular el comienzo de
una demencia.
De los trastornos del estado del ánimo observados en el LES-NP los cuadros
depresivos son los mas comúnmente observados. Existe controversia acerca de si
dichos cuadros son debido a factores psicosociales estresantes como el de
padecer una enfermedad crónica, al uso de corticoesteroides o a la
fisiopatología de la enfermedad. Varios trabajos han demostrado la falta de
relación entre los síntomas psiquiátricos y el uso de corticoesteroides como
coadyuvantes en la génesis de dichos síntomas(4).
Los síntomas depresivos pueden ser tan solo episodios distímicos o tener la
gravedad de un episodio depresivo mayor. Purandare et al. encontraron trastornos
depresivos mayores en el 23% de los pacientes con LES. Los episodios depresivos
fueron significativamente mas frecuentes en pacientes que el año previo habían
padecido dos o mas situaciones vitales estresantes(12).
El trastorno de ansiedad es el principal cuadro observado dentro de los
“trastornos neurotiformes” observados en el LES.
Al igual que con los trastornos del estado del ánimo no existe consenso acerca
de si este constituye un verdadero cuadro psiquiátrico atribuible directamente a
la enfermedad o si se trata de la respuesta emocional normal de una persona que
se sabe enferma de una patología crónica. Muchos autores denominan a este tipo
de trastornos como “Síndromes funcionales” que ocurren en respuesta al desajuste
psicosocial producido por la enfermedad. Dichos síndromes son frecuentemente
difíciles de clasificar e individualizar dada la coexistencia en cada paciente
de síntomas “orgánicos” y “no orgánicos”.
Por último debemos señalar que los trastornos convulsivos son uno de los cuadros
neuropsiquiátricos mas frecuentemente observados en el LES-NP y que constituyen
uno de los criterios diagnósticos para LES-NP según lo acordado en el último
consenso internacional del Colegio Americano de Reumatología en 1999(1).
Ahora bien, si estudiamos por medio de Test neuropsicológicos a los pacientes
con LES, veremos que todos ellos tienen algún tipo de alteración cognitiva. En
general pueden manifestar dificultades en la atención y concentración así como
alteraciones en la memoria verbal y no verbal a largo plazo. Aquellos pacientes
con LES-NP tienen además un compromiso de la memoria visuo-espacial a corto
plazo. Esto se correlaciona con los hallazgos obtenidos con Tomografía por
emisión de positrones (PET) donde se observa que aquellos pacientes con LES-NP
muestran una disminución en la utilización de la glucosa en la corteza
prefrontal, parietal inferior y cingular anterior(7).
Seria lógico pensar que estas alteraciones tienen un curso progresivo y que
serían mas graves a medida que transcurre el tiempo o ante un mayor índice de
actividad de la enfermedad (IAE). Sin embargo esto no es así. El porcentaje de
pacientes con trastornos cognitivos se mantiene estable aunque el IAE sea de 0
puntos, se hayan usado o no corticoesteroides y existan o no patologías
psiquiátricas asociadas(3).
Algo a tener en cuenta es que un IAE mayor a 10 puntos en la presentación de la
enfermedad y la presencia de vasculitis previas se asocian a un mayor grado de
deterioro cognitivo. De esto se desprende que el deterioro cognitivo se asocia
con la agresividad de la enfermedad en su comienzo y no con otros factores como
se creía anteriormente.
Muchos trabajos han demostrado la presencia de atrofia del parenquima cerebral
en el LES-NP. También se encuentran un aumento del número de áreas puntiformes
hiperintensas en la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y otros signos
inespecíficos. La atrofia puede no ser evidente a simple vista y solo expresarse
por un aumento del radio Liquido Cefaloraquideo/ Volumen Intracraneal. Recientes
estudios con RMN evidenciaron alteraciones en la espectroscopia de la sustancia
blanca al encontrar menores radios de N- Acetilaspartato. Esto estaría indicando
daño axonal en la sustancia blanca aparentemente normal con posible
desmielinización y señala que en el LES-NP la sustancia blanca pierde
uniformidad(2). Este hallazgo se confirma en los estudios anatomopatológicos los
cuales muestran áreas focales de desmielinización junto con daños en los
pequeños vasos.
A pesar de los hallazgos descriptos anteriormente, no existen estudios
diagnósticos específicos para el LES-NP. Ciertos autoanticuerpos han sido
relacionados con las manifestaciones neuropsiquiátricas. Los anticuerpos
antifosfolípidos se asociarían con los accidentes cerebrovasculares, la mielitis
transversa, la corea y el compromiso de la memoria; los anticuerpos
antiribosomales con la depresión y la psicosis y los anticuerpos antineuronales
con el deterioro cognitivo. De todas estas asociaciones solo la de los
anticuerpos antifosfolipidos y antiribosomales tendrían alguna relevancia
estadística y podrían explicar algún mecanismo fisiopatológico(1). El
electroencefalograma muestra cambios inespecíficos consistentes en disminución
de la amplitud de las ondas y preponderancia de ritmos lentos. Ciertos cambios
inespecíficos del Liquido Cefaloraquideo como leucocitosis, hiperproteinoraquia
e hipoglucoraquia pueden ocurrir en 1/3 de los pacientes.
Con respecto al tratamiento diremos brevemente que todas aquellas
manifestaciones que cursen sin reactivación de la enfermedad (convulsiones
aisladas, cefaleas, depresión, ansiedad, neuropatías periféricas, etcétera)
responderán al tratamiento sintomático. Por el contrario aquellas
manifestaciones que aparezcan en el contexto de una exacerbación de la
enfermedad (cuadros psicóticos y maníacos, delirium, mielopatía transversa,
etcétera) deben ser tratadas como cualquier otra manifestación sistémica del
LES, es decir con glucocorticoides(9). El tratamiento convencional consiste en
1mg/kg/dia de Metilprednisolona por vía intravenosa. No existe evidencia que
demuestre una mayor efectividad de la Ciclofosfamida en el tratamiento del LES-NP(13)
pero los síntomas refractarios al tratamiento con Metilprednisolona pueden ceder
ante esta droga.
Esto muestra la capital importancia del diagnóstico preciso del cuadro psicótico
ya que la anteriormente denominada “Psicosis Lupica” es la única psicosis que se
cura con inmunosupresores.
Conclusión
Hemos visto como prácticamente cualquier síntoma neuropsiquiátrico puede formar
parte del LES-NP. También hemos visto que su tratamiento en algunos casos
difiere diametralmente del tratamiento convencional para dichos manifestaciones
psiquiátricas. Por esto creemos que es de vital importancia descartar esta
patología ante la mínima sospecha o ante pacientes que estadísticamente se
encuentren en un grupo de riesgo para la enfermedad.
Pocas oportunidades tiene el psiquiatra de encontrar una causa a las
enfermedades que trata. Esta constituye una de esas oportunidades que nos debe
hacer recordar que el síntoma es el resultado de múltiples disbalances
Psiconeuroendocrinológicos los cuales debemos conocer lo mejor posible para
arribar al diagnóstico correcto.
Cuadro 1
Nomenclatura y definición de casos para síndromes neuropsiquiátricos en el LES
(1999, American College of Reumathology)
Sistema Nervioso Central
Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular
Síndrome desmielinizante
Cefaleas
Trastornos de los movimientos (Corea)
Mielopatias
Convulsiones
Estado confusional agudo
Trastorno por ansiedad
Disfunción cognitiva
Trastornos del estado del ánimo
Psicosis
Sistema nervioso periférico
Poliradiculoneuropatia desmielinizante subaguda (Sde. de Guillain – Barré)
Trastornos autonómicos
Mononeuropatias
Miastenia gravis
Neuropatia de los pares craneales
Se denomina LES Neuropsiquiátrico (LES-NP) a aquellos síndromes neurológicos del sistema nervioso central , periférico y/o autonómico y a aquellas manifestaciones psiquiátricas observadas en los pacientes con LES en los cuales otras causas han sido descartadas.
Cuadro 2
Clasificación práctica de los síntomas psiquiátricos del LES
1- Alteraciones del estado de conciencia Alteraciones Atencionales
Déficit Cognitivo mínimo
Disrupción ritmo sueño-vigilia
Delirium
Coma
2- Cuadros psicóticos Alucinaciones variadas
Pensamiento delirante
Desorganización de la conducta
Excitación Psicomotriz
3- Trastornos del estado del ánimo Depresión
Distimia
4- Cuadros neurotiformes Trastornos por Ansiedad
5- Trastornos convulsivos Convulsiones Psicomotoras
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