Año IX, N° 138, Enero 2008
Introducción
Las tasas de remisión sintomática en pacientes con depresión
resistente a tratamientos previos son moderadas y similares con tranilcipromina
y con la combinación de venlafaxina más mirtazapina.
Aunque durante mucho tiempo se consideró a la terapia electroconvulsiva como la
primera opción para tratar la depresión resistente a otros tratamientos, su uso
se ve comprometido por sus altas tasas de recaídas, sus efectos colaterales
cognitivos y su escasa aceptabilidad. Una alternativa terapéutica la constituyen
los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), como la fenelzina y la
tranilcipromina. Esta última ha sido más estudiada que otros IMAO, y su eficacia
en pacientes con depresión resistente ha sido evaluada en 6 ensayos
aleatorizados, en los que la mediana de la tasa de respuesta fue del 50%.
Actualmente los expertos concuerdan en que la remisión debe ser el objetivo de
la farmacoterapia antidepresiva, ya que los pacientes que remiten tienen mejor
pronóstico a largo plazo que aquellos que responden al tratamiento pero no
alcanzan la remisión. También se ha propuesto el tratamiento combinado con
antidepresivos que presentan distinto mecanismo de acción. La coadministración
de venlafaxina, un inhibidor dual de la recaptación de serotonina y
noradrenalina, y de mirtazapina, un bloqueante de los receptores alfa2-adrenérgicos
inhibitorios, mejora la neurotransmisión por noradrenalina y serotonina. El
estudio STAR*D incluyó una serie de ensayos clínicos aleatorizados en etapas
diseñados para evaluar la eficacia relativa de distintos tratamientos
antidepresivos en pacientes con depresión mayor no psicóticos que no remitieron
o no toleraron la farmacoterapia inicial. Los pacientes que no mejoraron con 3
tratamientos consecutivos fueron asignados aleatoriamente a una última fase
terapéutica (fase 4) con tranilcipromina o la combinación de venlafaxina y
mirtazapina. En este artículo, los autores informan los resultados de la fase 4.
Métodos
Los participantes asignados a tranilcipromina debían haber pasado primero por
una fase de 2 semanas sin tratamiento. El régimen recomendado de tranilcipromina
fue de 10 mg diarios en las primeras 2 semanas, seguido de aumentos semanales de
10 mg diarios hasta un máximo de 60 mg por día. Para los pacientes asignados a
terapia combinada, el tratamiento se inició con 37,5 mg diarios de venlafaxina y
fue aumentándose gradualmente hasta una dosis final de 300 mg diarios. La dosis
inicial de mirtazapina fue de 15 mg diarios y fue incrementándose hasta un
máximo de 45 mg diarios. El parámetro primario de resultado clínico fue el logro
de la remisión sintomática, definida como un puntaje no mayor a 7 en la Escala
Hamilton de Depresión (HAM-D). Otro parámetro de evaluación fue el logro de un
puntaje no mayor a 5 en la escala Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva-Autoinforme
(IRSD).
Resultados
De los 4041 participantes del estudio STAR*D, 109 ingresaron a la fase 4 (58
asignados a tranilcipromina y 51 a terapia combinada). Cerca de la mitad de
estos pacientes eran mujeres y un 40% había tenido su primer episodio de
depresión mayor antes de los 18 años. Al ingresar a la fase 4, el puntaje
promedio de la escala HAM-D fue cercano a 20, indicativo de depresión moderada a
grave. Ambos grupos de tratamiento no difirieron en la mayoría de las variables
demográficas al inicio de la fase 4, aunque hubo diferencias significativas en
el tipo de tratamiento recibido durante la fase 3. Ambos grupos recibieron el
tratamiento correspondiente a la fase 4 durante un período significativo
(9,4±5,1 semanas), pero los asignados a tranilcipromina tendieron a permanecer
bajo ese tratamiento por menos tiempo que los asignados a terapia combinada (en
promedio, 8 semanas versus 11 semanas). Aunque las dosis fueron comparables en
ambos regímenes y fueron importantes en comparación con las dosis máximas
recomendadas, ninguno de los grupos de tratamiento alcanzó las dosis
consideradas óptimas para los pacientes con depresión resistente a la terapia.
Las tasas de remisión según la escala HAM-D (6,9% con tranilcipromina, 13,7% con
terapia combinada) y según la escala IRSD (13,8% y 15,7%) no difirieron
significativamente entre los grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en
las tasas de respuesta (disminución del 50% o más en el puntaje IRSD). El
porcentaje de reducción del puntaje IRSD fue mayor con la terapia combinada que
con la tranilcipromina. Entre los pacientes con remisión según el puntaje IRSD,
el tiempo medio hasta la remisión fue de 8,6 semanas con tranilcipromina y de
8,1 semanas con la terapia combinada. No hubo diferencias significativas entre
los grupos en los puntajes máximos de frecuencia e intensidad de los efectos
colaterales. La proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento a causa
de los efectos secundarios fue mayor en el grupo tratado con tranilcipromina que
en el tratado con terapia combinada (41,4% vs. 21,6%). De los pacientes que
participaron en la fase 4, 35 habían abandonado la fase 3 por intolerancia a la
medicación. Las tasas de remisión de estos pacientes en la fase 4 (11,4%) fue
casi idéntica a la de los pacientes que no habían abandonado la fase 3 por
intolerancia a los fármacos (11,7%).
Discusión
En este estudio, las tasas de remisión en pacientes con depresión resistente al
tratamiento fueron moderadas tanto para los pacientes tratados con
tranilcipromina como para los tratados con venlafaxina más mirtazapina, sin
diferencias significativas entre estos 2 grupos, si bien con tendencia a favor
del tratamiento combinado con venlafaxina. Sin embargo, la menor tasa de efectos
secundarios, la ausencia de restricciones dietarias y la facilidad de uso de la
venlafaxina y mirtazapina sugieren que la combinación de éstas puede preferible
al tratamiento con tranilcipromina en pacientes con depresión resistente a
distintos tratamientos previos.