Infección urinaria en pediatría
Introducción:
La infección del tracto urinario (ITU), ocupa el segundo lugar entre las
infecciones bacterianas más frecuentes del niño, sólo superada por las
infecciones respiratorias altas, y constituye la causa más frecuente de consulta
en los policlínicos de nefrología infantil.
Clásicamente se define como la invasión, multiplicación y colonización del
tracto urinario por gérmenes que habitualmente provienen de la región perineal,
lo que debe ser confirmado por un cultivo de orina con un recuento de colonias
superior a 1 por ml si la muestra es tomada por punción vesical o superior a
100.000 colonias por ml si la muestra es tomada con bolsa recolectora o de la
parte media de la micción (segundo chorro) en un niño sintomático. Si el
paciente es asintomático, el diagnóstico debe ser confirmado por el desarrollo
del mismo germen en tres muestras sucesivas de orina tomadas por recolector o de
la parte media de la micción.
Epidemiología:
La incidencia real de ITU en el niño no se conoce con exactitud por varias
razones:
-en lactantes la clínica habitualmente no está referida a la vía urinaria y
puede por ello ser confundida con otras enfermedades febriles,
-pueden interpretarse equivocadamente los exámenes de orina si no se considera
en forma adecuada las condiciones en que se tomó la muestra y las condiciones en
que fue enviada a laboratorio,
- en algunos niños la ITU puede cursar en forma asintomática.
En recién nacidos, la incidencia se estima en aproximadamente 1% con una mayor
proporción de varones afectados (relación H:M=3:1), en lactantes 3 a 5% con
igual proporción hombre-mujer, y en preescolares y escolares una incidencia del
2% con una clara preponderancia en mujeres (H:M=1:5).
El porcentaje de recurrencias es elevado; en varones que presentan ITU durante
el primer año de vida la frecuencia de recaídas es de un 23% durante los doce
meses siguientes de seguimiento y luego baja a un 3% en los años siguientes. En
mujeres la recurrencia es de un 29% durante todo el período de seguimiento a
cualquier edad.
Etiología y Patogenia:
En la mayoría de los casos, el agente causal penetra a la vía urinaria a través
de la uretra (vía ascendente) y corresponde a alguno de los gérmenes que
colonizan el periné o el saco subprepucial. Esta misma vía es la responsable en
los casos que el agente llega a la vejiga o riñón a través de alguna
instrumentación o sondeo y en estos casos los gérmenes causantes no son
necesariamente aquellos que colonizan la región perineal. Una vez en la vejiga,
el germen debe ser capaz de reproducirse y provocar una respuesta inflamatoria
en el epitelio de la vía urinaria (y del riñón cuando llega a comprometerlo).
En otros casos, el agente llega al riñón a través de la vía hematógena como
sucede con algunos virus, hongos (cándida albicans) e incluso con bacterias como
el E. Coli durante los primeros meses de vida en el curso de una sepsis.
El agente etiológico que con más frecuencia se encuentra en la ITU es el E. Coli
(86 a 90%). El 10 a 14% restante se distribuye entre Klebsiella sp., Proteus,
Enterobacter sp., Enterococcus y Pseudomona sp.,(ésta última asociada a
malformaciones de vía urinaria, vejiga neurogénica e instrumentación). En recién
nacidos es posible encontrar Streptococo grupo B y en mujeres adolescentes
Staphylococcus saprophyticus, y en niñas sexualmente activas es frecuente el
hallazgo de Staphylococcus epidermidis.
Clínica:
Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad, sexo
y de las alteraciones anatómicas o neurológicas existentes, por lo que es
necesario mantener un elevado índice de sospecha de la enfermedad especialmente
en recién nacidos y en lactantes febriles.
Recién Nacidos: habitualmente parecen gravemente enfermos, con
signos sugerentes de sepsis, alternando irritabilidad con letargia, rechazo de
alimentación, vómitos, diarrea, ictericia; la fiebre puede estar ausente y sólo
presentar hipotermia. Bacteremia se presenta en aproximadamente un tercio de los
RN con ITU provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente
meningitis. En una serie, la incidencia de bacteremia durante un episodio de ITU
fue de 31% en RN, 18% en lactantes de 1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8
meses.
Lactantes: signos de enfermedad sistémica, fiebre alta, vómitos,
dolor abdominal, peso estacionario.
Preescolares y niños mayores: habitualmente presentan síntomas
referidos a la vía urinaria como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional,
ocasionalmente enuresis. Estos síntomas pueden corresponder a otros cuadros
frecuentes a esta edad como vaginitis, vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria.
Cuando hay compromiso renal los síntomas son sistémicos con fiebre, compromiso
general, dolor en fosa renal.
En la historia clínica es importante preguntar por episodios febriles previos,
especialmente en lactantes, (que podrían corresponder a ITU); edad de control de
esfínter y de inicio de adiestramiento vesical; hábito miccional,
características del chorro; tránsito digestivo y antecedentes familiares.
En el examen físico medir presión arterial, evaluar crecimiento, palpación de
masas abdominales o de globo vesical; examen genital buscando signos de vulvitis
o vaginitis, sinequia de labios, fimosis y balanitis; examen de columna
lumbosacra buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas etc.
Manejo y diagnóstico:
El manejo está dirigido a prevenir o minimizar el daño renal y a evitar secuelas
a largo plazo como la hipertensión arterial y la insuficiencia renal crónica. En
nuestro país, según la información de la última encuesta nacional sobre
insuficiencia renal crónica en la infancia (1996) publicada por la Rama de
Nefrología Infantil, un 17.5% del total de insuficientes renales crónicos tiene
relación directa con ITU. Esto es especialmente importante en el lactante y en
el preescolar con ITU febril, en quienes es muy elevada la posibilidad de
presentar en forma asociada una malformación de vía urinaria con uropatía
obstructiva o reflujo vésicoureteral. De acuerdo a diferentes series, la
posibilidad de presentar reflujo vésicoureteral para un lactante menor de un año
con una ITU febril va de un 30 a un 50%.
Los criterios para definir si el episodio de ITU se acompaña de compromiso renal
(ITU alta o Pielonefritis aguda) o no lo tiene (ITU baja), son clínicos, de
laboratorio e imagenológicos. Un lactante con infección urinaria febril o un
niño mayor con urocultivo positivo, compromiso sistémico, fiebre y dolor en fosa
renal, deben considerarse con Pielonefritis aguda. Apoyan éste diagnóstico un
hemograma con leucocitosis, desviación a izquierda, VHS sobre 50mm y PCR alta.
Sin embargo, el método de elección para confirmar la existencia de Pielonefritis
aguda es la centellografía renal con Tc 99 y DMSA.
Con la información disponible, los factores determinantes para producir daño
renal son:
- ITU febril en lactante menor de un año,
- presencia de uropatía obstructiva (anatómica o funcional),
- reflujo vesicoureteral con dilatación,
- retardo en la iniciación de tratamiento,
- presencia de E. Coli fimbriado.
La confirmación del diagnóstico de ITU debe hacerse a través de cultivo de una
muestra de orina tomada en condiciones que sean bacteriológicamente confiables.
Junto al cultivo debe tomarse una muestra para examen químico y microscópico de
la orina buscando la presencia de bacterias en la tinción de gram, proteinuria,
leucocituria, piuria o cilindros con inclusiones leucocitarias. La presencia de
estos elementos en el examen de orina son muy sugerentes de ITU. Sin embargo hay
que recordar que la leuciocituria (más de 10 leucocitos por campo de mayor
aumento) puede encontrarse en otras situaciones que no tienen que ver con ITU:
vulvovaginitis, balanitis, fiebre, deshidratación, litiasis, hipercalciuria
glomérulonefritis, TBC renal etc.
El error diagnóstico más común es la interpretación equivocada de los resultados
de los exámenes de orina por una toma inadecuada de la muestra o por una demora
excesiva en el traslado al laboratorio para su procesamiento. Para ello la
muestra debe ser tomada por personal entrenado, en el laboratorio o en un sitio
cercano a él, con el objeto de disminuir los riesgos de contaminación.
Idealmente debe ser obtenida de la primera orina de la mañana previo aseo
genital con agua jabonosa, y sembrada en forma inmediata, si esto no es posible
debe ser mantenida en refrigeración a 4° C hasta el momento de su procesamiento
en el laboratorio.
Existen varios métodos de toma de muestra:
-parte media de la micción o segundo chorro, solo utilizable en niños con
adecuado control de esfínter y colaboradores. Un recuento de colonias de más de
100.000 por ml es diagnóstico en un paciente sintomático; si es asintomático,
debe repetirse.
-bolsa recolectora, el método más empleado en los niños sin control de esfínter
(lactantes), pero también el menos confiable desde el punto de vista
bacteriológico por su alto porcentaje de falsos positivos. No debe permanecer
instalada por más de 30 minutos. Un cultivo negativo tomado por bolsa
recolectora descarta una ITU, pero si es positivo no la asegura y debe evaluarse
con el sedimento y la clínica la necesidad de repetir el examen.
-punción vesical: es el más seguro y confiable, de elección en neonatos y
lactantes. El desarrollo de una colonia por ml hace el diagnóstico de ITU.
Estudio.
Por la elevada prevalencia de alteraciones anatómicas y funcionales de riñón y
vía urinaria que presentan los niños con ITU, todo niño que presente una
infección urinaria bien documentada, sea alta o baja, independiente de su sexo y
edad, debe ser sometido a un estudio imagenológico inicial con ultrasonografía
renal y vesical y con uretrocistografía miccional. La única excepción a ésta
regla es la mujer mayor de cinco años con un primer episodio de infección
urinaria baja, a quien debe efectuársele solo la ultrasonografía y completar su
estudio si ésta está alterada o si presenta un segundo episodio de infección.
Ultrasonografía: es excelente para detectar obstrucción de riñón o vía,
cálculos, tamaño renal y contorno. Debe siempre incluír evaluación de riñones,
ureteres y vejiga pre y post miccional. Puede detectar cicatrices renales,
aunque para ello hay otros métodos más sensibles. Debe ser efectuada una vez
hecho el diagnóstico de ITU.
Uretrocistografía miccional: permite la detección del reflujo
vésicoureteral y medir su grado; informa además de tamaño y contorno de la
vejiga, presencia de divertículos vesicales y de su vaciamiento. Debe ser
efectuada después de 48 a 72 horas de iniciado tratamiento, con urocultivo
negativo y de preferencia mientras el niño esté en tratamiento antibiótico.
Pielografía de eliminación: no es un procedimiento indicado para la
evaluación inicial. Su indicación es muy restringida y debe ser indicada por
especialista.
Centellografía renal estática (DMSA): es el método de elección para
detectar presencia de cicatrices renales y compromiso parenquimatoso en las
pielonefritis aguda.
Centellografía renal dinámica (DTPA, MAG3), de utilidad en el estudio de
uropatía obstructiva.
Urodinamia, indicada en ITU recurrente o en ITU asociada a sospecha de
disfunción vesical.
Tratamiento.
Frente a la sospecha clínica de un cuadro de ITU, el tratamiento debe ser
iniciado inmediatamente una vez tomadas las muestras para cultivo y examen
químico-microscópico. Esto es aún más imperativo en lactantes febriles, dado la
asociación entre retardo en la iniciación de tratamiento y daño renal.
En lactantes menores de tres meses y en inmunodeprimidos debe utilizarse vía
parenteral, idealmente con una cefalosporina de tercera generación, tratamiento
que se deberá adecuar una vez recibido antibiograma.
En pielonefritis aguda en niños mayores de tres meses, utilizar vía parenteral
hasta controlar fiebre y síntomas sistémicos y luego continuar con una
cefalosporina oral de primera o segunda generación de acuerdo a sensibilidad del
antibiograma. En casos menos severos puede utilizarse desde el comienzo una
cefalosporina oral de primera o de segunda generación.
La duración del tratamiento en una pielonefritis aguda es de 10 días y en una
ITU baja de siete días.
La nitrofurantoína es un excelente medicamento para ser utilizado en ITU bajas y
como profilaxis de mantención, pero no debe ser utilizado en pielonefritis aguda
por su baja concentración en tejido renal.
Profilaxis: Debe efectuarse profilaxis en:
- ITU recurrente (más de tres episodios en un año)
- reflujo vesicoureteral de tratamiento médico o en espera de resolución
quirúrgica.
- uropatía obstructiva
- vejiga neurogénica
- menor de cinco años en espera de uretrocistografía
- lactante menor de un año con pielonefritis aguda
durante el primer año de vida con un mínimo de seis meses.
La profilaxis se efectúa con nitrofurantoína en una dosis diaria de 2mg/kg/día.
En menores de tres meses, intolerancia a la nitrofurantoína o en pacientes con
clearence de creatinina menor de 35 ml’/1.73m2 se puede utilizar cefadroxilo en
dosis de 15mg/kg/día.
Controles:
En pielonefritis aguda debe efectuarse control de orina y urocultivo al tercer
día de iniciado tratamiento. Terminado el tratamiento, tanto la ITU baja como la
pielonefritis aguda deben efectuarse controles médico y examenes de orina y
urocultivo al quinto día post tratamiento, luego mensual por tres veces, luego
bimestral por tres veces y luego semestral hasta completar seis años de
seguimiento.
Fuente: Nefrored