Año VI, N° 110, Septiembre 2005
Introducción
El asma sigue siendo la patología crónica más común de la niñez y es causa de un
número sustancial de internaciones cada año. El estado de mal asmático –una
situación de agravamiento progresivo con broncoespasmo refractario al
tratamiento habitual– origina considerable cantidad de internaciones en salas de
terapia intensiva pediátrica (STIP).
La mayoría de los niños internados por esta situación mejora con el tratamiento
con broncodilatadores por vía inhalatoria, corticoides y oxígeno. También se
dispone de otros agentes terapéuticos, por ejemplo terbutalina por vía
endovenosa. Sin embargo, faltan estudios prospectivos de buen diseño que
demuestren categóricamente la eficacia de estas otras alternativas de terapia en
niños con crisis asmática grave. La teofilina es una metilxantina que se utiliza
como broncodiltador en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea, desde
hace mucho tiempo. Varios estudios mostraron que el fármaco no ofrece ventajas
adicionales a la terapia adicional en niños con asma no grave y un metaanálisis
reciente no avalaría el uso de este fármaco en pacientes pediátricos internados
con mal asmático. Este estudio compara la eficacia de teofilina, terbutalina o
ambas en estos enfermos.
Métodos
Se incluyeron niños de 3 a 15 años con exacerbación asmática grave e
insuficiencia respiratoria inminente. El estado de mal asmático se definió por
un puntaje de 7 o más en la Becker Clinic Asthma Score (CAS) modificada, que
incluye 4 parámetros (frecuencia respiratoria; sibilancias; índice entre
inspiración y espiración y utilización de músculos accesorios). Todos los
enfermos recibieron tratamiento convencional: oxígeno para mantener una
saturación por encima del 95%; metilprednisona por vía intravenosa en dosis de 2
mg/kg cada 6 horas y albuterol inhalado en dosis de 10 mg/hora. Los niños fueron
asignados a tres grupos: en el grupo 1 recibieron además teofilina intravenosa;
los del grupo 2 fueron tratados también con terbutalina por vía intravenosa
mientras que los del grupo 3 recibieron ambos fármacos adicionales.
La teofilina se administró en una dosis de carga de 6,4 mg/kg seguida de 0,96 mg/kg/hora,
0,80 mg/kg/hora o 0,64 mg/kg/hora en pacientes de 3 a 8; 9 a 12 y 12 a 15 años,
respectivamente. La dosis se ajustó de manera tal de mantener una concentración
plasmática de 12 m/ml 20 m/ml. La evolución clínica se valoró mediante la CAS.
El punto primario de análisis fue la modificación en dicha escala a lo largo del
tiempo; secundariamente se consideró el tiempo que transcurrió hasta que el
puntaje fuese de 3 o menos; la permanencia en STIP; la progresión a ventilación
mecánica y la incidencia de efectos adversos.
Resultados
Entre 1996 y 2001 se incluyeron 40 niños, 36 de los cuales completaron la
investigación. Las características basales de los enfermos en términos de edad,
raza, sexo, gases en sangre, potasio sérico y puntaje de la CAS fueron
semejantes en los tres grupos.
No se registraron diferencias significativas entre los grupos con relación a la
variable primaria de análisis: la CAS evolucionó favorablemente en todos los
pacientes. Tampoco se constataron diferencias con relación a la longitud de la
internación en terapia intensiva; ningún paciente debió ser sometido a
ventilación mecánica. La incidencia de efectos adversos fue semejante en los
tres grupos con excepción de una frecuencia de náuseas ligeramente más alta en
enfermos del grupo 3, respecto de los niños del grupo 2. Tampoco hubo
diferencias en la cantidad de pacientes de cada grupo con uno o más episodios de
un efecto no deseado, con excepción de una incidencia levemente mayor de náuseas
y temblor en infantes del grupo 3, en comparación con los del grupo 2. Se
produjeron alteraciones leves del ritmo cardíaco en 3 enfermos del grupo 2 y en
uno del grupo 3. El costo asociado con el tratamiento fue sustancialmente más
bajo en enfermos del grupo 1 con relación a los otros dos grupos.
Discusión
El National Heart, Lung and Blood Institute recomienda el uso de agonistas beta
2 inhalados, corticoides sistémicos y oxígeno como terapia de primera línea en
pacientes con estado de mal asmático. La teofilina es eficaz en el tratamiento
del asma crónica pero aún no se pudo establecer con precisión su papel en el
abordaje de enfermos con asma aguda grave. El estudio actual es el primero que
brinda información al respecto ya que compara la utilidad de terbutalina y
teofilina por vía intravenosa, agregadas al tratamiento convencional. Aunque
ambas se acompañaron de evolución favorable semejante, la teofilina se asocia
con varias ventajas fisiológicas y económicas, señalan los autores. En primer
lugar es mucho más económica que la terbutalina y mucho más fácil de
administrar. Además, en pacientes con insuficiencia respiratoria inminente, se
asocia con broncodilatación y mejora el flujo de aire sin afectar la relación
entre ventilación y perfusión. De hecho, el uso de agonistas beta por vía
intravenosa, en pacientes con exacerbaciones agudas, puede asociarse con
agravamiento del intercambio de gases a pesar de la mejoría en el flujo de aire.
Por su parte se ha visto que la teofilina es capaz de mejorar la depuración
ciliar, de reducir la resistencia vascular pulmonar y de mejorar la
contractilidad del diafragma, fenómenos que pueden ser particularmente útiles en
estos enfermos. En conclusión, la administración intravenosa de teofilina en
combinación con el tratamiento antiasmático convencional es tan segura y eficaz
como la terbutalina; sin embargo, representa un abordaje más económico.