Antibióticos para la sinusitis maxilar aguda: revisión sistemática

William Jr JW, Aguilar C, Makela M, Cornell J, Hollman DR, Chiquette E, Simel DL.
The Cochrane Library. Tomo 4, 2000. Oxford: Update Software


Objetivos:
Para los adultos que asisten a la consulta ambulatoria, la sinusitis es el diagnóstico más comúnmente tratado con antibióticos. Nosotros evaluamos si los antibióticos están indicados en la sinusitis maxilar aguda, y de ser así, que clase de antibióticos son los más efectivos.

Estrategia de búsqueda: Los estudios relevantes fueron identificados a través de búsquedas en Medline y Embase en Octubre de 1998, contacto con compañías farmacéuticas y bibliografías de los estudios incluidos.

Criterios de Selección: Fueron elegibles ensayos con asignación al azar que compararon un antibiótico con un control o antibióticos de diferentes clases para la sinusitis maxilar aguda. Criterios adicionales fueron la confirmación del diagnóstico por medio de radiografía o aspiración de los senos paranasales, la inclusión de resultados como la curación clínica o mejoría y un tamaño de muestra mayor o igual a 30 adultos. De 1784 estudios potencialmente relevantes, dos o más revisores identificaron 32 estudios que cumplían con los criterios de selección.

Obtención y análisis de los datos: Los datos fueron obtenidos de manera independiente por 2 personas y se realizó una síntesis descriptiva. Algunos datos fueron analizados cuantitativamente usando un modelo de efectos aleatorios. Los resultados primarios fueron: a) Curación clínica y b) curación clínica o mejoría. Los resultados secundarios fueron la mejoría radiográfica, tasas de recaídas y abandonos debidos a efectos adversos.

Resultados principales: 32 ensayos, que involucraron 7330 sujetos, evaluaron el tratamiento con antibióticos para la sinusitis maxilar aguda. Las principales comparaciones fueron antibiótico versus control (n = 5); antibióticos nuevos, no relacionados con la penicilina versus antibióticos del tipo penicilina (n = 10); y amoxicilina / clavulámico versus otros antibióticos de amplio espectro (n = 10). La mayoría de los ensayos fueron llevados a cabo en escenarios de otorrinolaringología. Solamente 5 ensayos describieron procedimientos de asignación y enmascaramiento adecuados; 10 fueron doble ciegos. Comparada con el control, la penicilina mejoró las curaciones clínicas (Riesgo Relativo (RR) 1.72, IC95% 1.00 a 2.96). El tratamiento con amoxicilina no mejoró de manera significativa las tasas de curación (RR 2.06, IC 95% 0.65 a 6.53), pero existió variabilidad significativa entre los estudios. Los resultados radiológicos mejoraron con el tratamiento con antibióticos. Las comparaciones entre las diferentes clases de antibióticos no mostraron diferencias significativas: antibióticos nuevos no relacionados con la penicilina versus penicilinas (RR de la curación 1.07; IC95% 0.99 a 1.17); antibióticos nuevos no relacionados con la penicilina versus amoxicilina / clavulámico (RR de la curación 1.01, IC95% 0.97 a 1.04). Comparado con la amoxicilina / clavulámico, los abandonos debidos a efectos adversos fueron significativamente menores para los antibióticos del tipo cefalosporinas. Las tasas de recaídas dentro del primer mes de terapia exitosa fueron del 5%.


Antecedentes
La sinusitis es una causa prevalente e importante de morbilidad en adultos. Tan sólo en los EEUU, los pacientes con desórdenes de los senos paranasales invierten más de 2 billones de dólares anuales en medicaciones que no requieren receta médica y realizan más de 16 millones de visitas médicas cada año en busca de alivio sintomático.

La opinión de los expertos acerca de la terapia apropiada para la sinusitis aguda está dividida. Las recomendaciones van desde el empleo de descongestionantes solos hasta un curso prologado de terapia antibiótica efectiva contra microorganismos productores de ß-lactamasas. Dos encuestas realizadas a médicos de cuidados primarios y especialistas sugirieron una variabilidad considerable en los enfoques de tratamiento. El propósito primario de esta revisión sistemática es cuantificar la efectividad de la terapia antibiótica para la sinusitis aguda, la eficacia relativa de las diferentes clases de antibióticos, y determinar si las terapias antiguas proporcionan algún beneficio adicional.


Objetivos:
Primario:
Comparar la efectividad de los antibióticos versus el placebo para la sinusitis maxilar aguda en cuanto a las tasas de respuesta clínica.
Determinar si los nuevos antibióticos, no penicilínicos (p.e. macrólidos, cefalosporinas) son superiores a las penicilinas (p.e. amoxicilina, Penicilina V) para el tratamiento de la sinusitis maxilar aguda en adultos.
Determinar si ha disminuido la eficacia de la amoxicilina y la ampicilina para la sinusitis maxilar aguda en cuanto que la prevalencia de organismos productores de ß-lactamasas ha incrementado.

Secundario:
Cuantificar las tasas de curación bacteriológica para sinusitis maxilar aguda en adultos cuando son tratados con antibióticos.
Cuantificar la tasa de recaídas sintomáticas para los pacientes que alcanzan la curación clínica tras el tratamiento antibiótico para la sinusitis maxilar aguda.
Evaluar si las terapias antiguas (p.e. descongestionantes, mucolíticos, corticoides nasales) más antibióticos comparadas con antibióticos solos mejoran las tasas de respuesta clínica para la sinusitis maxilar aguda.


Criterios para la valoración de los estudios de esta revisión

Tipos de estudios
Ensayos con asignación al azar que evalúen la respuesta clínica a la terapia antibiótica. Ensayos que comparen antibióticos con placebo, o dos clases diferentes de antibióticos .
Ensayos que tengan un tamaño de muestra de al menos 30 sujetos con sinusitis maxilar aguda.

Tipos de participantes
Adultos de al menos 18 años de edad o ensayos que reportaran los datos de manera separada para subgrupos de adultos.
Sinusitis maxilar aguda definida por 1) Historia clínica consistente y 2) Evidencia de sinusitis radiográfica o por aspiración. Los ensayos que incluyeron una población mixta de sinusitis aguda (síntomas por menos de 30 días) y no aguda, fueron incluidos si reportaron de manera separada los datos para el subgrupo con sinusitis aguda o si al menos el 80% de los participantes tenía sinusitis aguda.

Tipos de intervención
Las terapias con medicamentos revisadas son: cualquier terapia con medicamentos, que incluya un antibiótico.
Se registraron de manera sistemática cointervenciones como descongestionantes, antihistamínicos, mucolíticos, fármacos antinflamatorios no esteroideos, corticosteroides.
Tipos de medidas de resultados

La medida primaria de los resultados clínicos es el cambio global en el estado clínico (p.e. curado, mejorado, etc.)
Las medidas de los resultados secundarios son: curación bacteriológica, mejoría radiográfica, tasa de recaída y abandonos debidos a efectos adversos.


Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios

Se usaron tres estrategias de búsqueda para identificar los estudios relevantes. Primero, nosotros realizamos una búsqueda en el MEDLINE y en EMBASE, desde 1966 hasta Octubre de 1998, diseñada para identificar los ensayos de tratamiento antibiótico para la sinusitis aguda. La estrategia de búsqueda usó un límite para identificar ensayos clínicos con asignación al azar y el término “explode sinusitis”.

Se revisaron las bibliografías de los artículos identificados y de revisiones sistemáticas previas en búsqueda de ensayos adecuados adicionales.

Segundo, contactamos las compañías farmacéuticas que fabrican los antibióticos empleados en el tratamiento de la sinusitis aguda y solicitamos datos y referencias acerca de todos los ensayos sobre sinusitis aguda publicados y no publicados.

Finalmente, contactamos con 3 expertos en el área y les preguntamos si nuestra revisión bibliográfica era completa.

Esta estrategia de búsqueda arrojó 1784 artículos potencialmente elegibles. 1621 artículos fueron rechazados debido a que definitivamente no cumplían con los criterios de inclusión con base en el título o en el resumen. Para los 163 artículos restantes se obtuvo el texto completo. De éstos, 2 fueron publicaciones duplicadas y 129 fueron excluidos debido a las siguientes razones (no son mutuamente excluyentes): ausencia de asignación al azar (n = 51); ausencia de criterio estándar radiográfico o bacteriológico (n = 34); no informaron resultados clínicos (n = 13); compararon antibióticos de la misma clase (n = 15). Después de la exclusión, 32 estudios permanecieron siendo elegibles.


Métodos de la revisión

Dos revisores independientes miraron los títulos y resúmenes de los resultados de la búsqueda electrónica. A partir de los resultados de las búsquedas electrónicas revisadas, búsquedas bibliográficas y contacto con expertos, los dos revisores seleccionaron de manera independiente los que cumplían con los criterios de inclusión previamente definidos. Al menos dos revisores abstrajeron de manera independiente las características y resultados incluyendo información acerca de resultados clínicos, bacteriológicos, radiográficos y efectos adversos, las intervenciones, duración del seguimiento en el ensayo, cointervenciones y cumplimiento del tratamiento. Se llegó a los resultados finales por consenso entre los revisores.

Se evaluaron los siguientes parámetros potenciales de calidad metodológica: criterios de diagnóstico; si se llevó a cabo la asignación al azar empleando métodos apropiados de asignación y enmascaramiento; si los pacientes, proveedores y/o los evaluadores de los resultados desconocían la terapia asignada; y el porcentaje de participantes que no completaron el seguimiento (abandonos). En vez de asignar una puntuación de calidad, estas características del diseño de los estudios están descritas en las tablas de evidencia.

Los análisis cuantitativos de los resultados estuvieron basados en resultados por intención de tratar modificados. Este enfoque utiliza el número de sujetos asignados al azar como el denominador para el cálculo de la tasa de respuesta. Dado que algunos pacientes mejoran pero no regresan para el seguimiento, esto genera un estimado conservativo de la respuesta. Los datos fueron analizados empleando un modelo de efectos aleatorios y se informaron como Riesgo Relativo con intervalos de confianza del 95%. Se usaron pruebas aproximadas de Ji-cuadrado para heterogeneidad para evaluar los datos de los resultados en cuanto a compatibilidad con la asunción de una relación de riesgo uniforme (P>.1).

Para probar la fortaleza de los resultados se realizaron varios análisis de sensibilidad. Los análisis de sensibilidad fueron realizados para: diseño doble-ciego, criterios diagnósticos (aspiración de senos paranasales, radiografía con nivel hidroaéreo u opacidad, radiografía con engrosamiento de la mucosa mayor de 5mm, radiografía sin criterios), escenario clínico de atención primaria, terapia con descongestionantes tópicos, año de publicación y tasa de seguimiento.

Para evaluar la efectividad de la amoxicilina a lo largo del tiempo, nosotros planeamos la restricción del análisis a los estudios que reportaran datos acerca de la prevalencia de microorganismos productores de ß-lactamasas. Sin embargo, estos datos fueron informados de manera infrecuente. En vez de esto, nosotros empleamos técnicas de metaregresión para buscar una posible asociación entre el año de publicación (un indicador de la prevalencia de organismos resistentes) y las tasas de respuesta en ensayos que incluían una comparación con una penicilina simple o amoxicilina. Este análisis incluyó como variables control variables seleccionadas previamente como aquellas que tuvieran mayor probabilidad de afectar las tasas de respuesta (cegamiento y tratamiento adyuvante). Adicionalmente, se realizó un metanálisis cumulativo para evaluar la tendencia del Riesgo Relativo cumulativo para la amoxicilina a lo largo del tiempo. Se realizaron análisis separados para la amoxicilina versus placebo o control y amoxicilina versus antibióticos no penicilínicos nuevos.


Descripción de los estudios

32 ensayos, que involucraron 7330 sujetos, han evaluado los tratamientos antibióticos para la sinusitis maxilar aguda. Los estudios fueron patrocinados con financiación farmacéutica (n = 17) o estatal (n = 1); 14 ensayos no identificaron la fuente de financiación. Dos ensayos tuvieron 3 o más grupos de tratamiento, generando 33 comparaciones. Las comparaciones del tratamiento fueron: antibióticos versus control (n = 5);, antibióticos no penicilínicos nuevos versus penicilina simple (n = 10), no-tetraciclina versus tetraciclina (n = 5), comparaciones de amoxicilina / clavulámico con otros antibióticos de amplio espectro (n = 10), y comparaciones misceláneas (n = 5). La duración del tratamiento fue corta, variando desde 3 hasta 15 días; el tratamiento duró 10 días o más en 23 ensayos. En 8 estudios se prescribieron tratamientos adyuvantes (descongestionantes tópicos, n = 8; prednisolona, n = 1); éstos fueron permitidos pero no prescritos en 11 estudios, prohibidos en uno y no se describen en 12 estudios. En ningún ensayo se prescribieron corticosteroides nasales tópicos como parte de la intervención.

Los sujetos fueron reclutados a partir de escenarios de la especialidad de otorrinolaringología en 14 estudios, de escenarios de cuidados primarios en cinco, y de escenarios mixtos en uno. Doce estudios no describieron el escenario del reclutamiento o del tratamiento. La edad promedio de los participantes fue de 37 años aproximadamente y alrededor del 55% fueron mujeres. Pocos estudios evaluaron o excluyeron explícitamente los pacientes con enfermedad alérgica coexistente o con otras condiciones médicas que pudieran afectar el curso de la enfermedad.

Se informaron resultados bacteriológicos, en adición a los resultados clínicos, en 14 estudios y resultados radiológicos en 10. Ningún estudio reportó efectos sobre la función o la calidad de vida. Un estudio presentó el tiempo medio para la respuesta. Las recaídas fueron evaluadas entre una semana y un año después del tratamiento en 14 ensayos. Las mayoría de las evaluaciones de las recaídas se realizaron dentro de las dos semanas tras haber completado el tratamiento.


Calidad metodológica de los estudios incluidos

La calidad metodológica varió significativamente entre los estudios. Aunque todos fueron ensayos con diseños de asignación al azar, sólo 5 describieron métodos adecuados de asignación al azar y enmascaramiento. 10 de los 32 estudios fueron doble-ciegos, y dos no describieron el cegamiento. La mayoría de los estudios (n = 27) usaron radiografías convencionales para confirmación diagnóstica. De estos, 10 no especificaron criterios radiográficos, 5 especificaron engrosamiento de la mucosa como un criterio mínimo, 5 especificaron un engrosamiento de la mucosa mayor de 5mm, y 5 exigieron opacidad de los senos paranasales o un nivel hidroaéreo. Dos estudios emplearon tomografía computerizada de los senos paranasales y tres usaron el aspirado de senos paranasales para la confirmación diagnóstica. De los 32 estudios, 23 definieron la curación o la mejoría clínica y 7 de estos incorporaron hallazgos radiográficos en la definición. Como se esperaba en los ensayos de corta duración, las tasas de seguimiento fueron altas para los resultados clínicos: 80% o más (n = 26), 70% a 79% (n = 2), y menos del 70% (n = 4). Sin embargo, 4 de 10 ensayos reportaron tasas de seguimiento menores del 80% para los resultados radiológicos y 10 de 14 ensayos informaron tasas de seguimiento del 50% o menores para los resultados bacteriológicos.

Otros
Otro aspecto metodológico fue la exclusión de algunos pacientes después de la asignación al azar debido a cultivos negativos, organismos resistentes a los fármacos del estudio (Karma 1991) y a otras razones. Estas exclusiones pueden sesgar los resultados hacia tasas de respuesta más altas. Un ensayo cambió la terapia de amoxicilina a amoxicilina/clavulámico para los organismos resistentes. Los sujetos fueron analizados por intención de tratar (intent-to-treat) cuando pertenecían al grupo amoxicilina pero fueron excluidos del análisis en el grupo cefixime.


Resultados

Los resultados clínicos fueron reportados en todos los ensayos y fueron evaluados cuantitativamente. Las tasas resumidas son informadas para todas las comparaciones excepto para ciertos análisis de subgrupos y para comparaciones con tetraciclinas debido al número pequeño y heterogéneo de antibióticos comparadores. Cuando se consideran las medidas resumidas, los lectores deben tener en cuenta la consistencia de los resultados, el número de sujetos involucrados y la representatividad de la muestra de pacientes. Los resultados radiológicos son descritos cualitativamente debido al pequeño número de ensayos que reportaron estos datos. Debido a las tasas de seguimiento muy bajas para los resultados bacteriológicos, estos datos no pudieron ser analizados de una manera válida.

ANTIBIÓTICOS VERSUS CONTROL:

Tres estudios, que involucraron 456 sujetos, compararon un antibiótico con un control (ya fuera placebo o un descongestionante tópico). Dos estudios llevados a cabo en escenarios de cuidados primarios usaron una metodología doble ciego y compararon penicilina o amoxicilina (dos comparaciones) con un placebo. Ambos estudios usaron confirmación radiográfica para el diagnóstico (radiografía o tomografía computerizada). El tercer estudio comparó penicilina y lincomicina con un descongestionante tópico sin un placebo como control. Este estudio no describió cegamiento, ni el escenario del estudio ni los criterios radiográficos para el diagnóstico. Las tasas de seguimiento sobrepasaron el 90% para los 3 ensayos.

Nosotros comparamos cada antibiótico por separado para evitar los intervalos de confianza artificialmente estrechos debidos al “doble recuento” de las poblaciones control en los estudios de tres grupos.

Usando modificación del análisis del tipo “intención de tratar” (intention to treat analysis) la cual genera una tasa de respuesta conservativa, el 35.4% de los sujetos tratados con penicilina y el 19.2% de los controles fueron curados. Para los resultados de curación o mejoría, 77.2% de los sujetos tratados con penicilina y 61.5% de los sujetos controles respondieron. Fue más probable que se curaran los sujetos tratados con penicilina (Riesgo Relativo 1.72; IC 95% 1.00 a 2.96) o que se curaran / mejoraran (Riesgo Relativo 1.24; IC 95% 1.00 a 1.53).

Las tasas de curación fueron del 57.5% para los sujetos tratados con amoxicilina y de 38.6% para aquellos tratados con placebo. Las tasas para la curación o la mejoría fueron de 82.3% para la amoxicilina y 68.6% para el placebo. Fue más probable que se curaran los sujetos tratados con amoxicilina (Riesgo Relativo 2.06; IC 95% 0.65 a 6.53) o que se curaran / mejoraran (Riesgo Relativo 1.26; IC 95% 0.91 a 7.94). Sin embargo, las tasas de respuesta fueron significativamente diferentes en los dos ensayos (p = 0.01). La heterogeneidad en la respuesta puede estar relacionada con el método de confirmación del diagnóstico: tomografía computerizada que evidenciara opacidad total o nivel hidroaéreo versus radiografía simple que mostrara engrosamiento de la mucosa de por lo menos 5mm. Los criterios más estrictos de la tomografía computerizada pueden haber seleccionado sujetos con mayores probabilidades de tener sinusitis bacteriana, lo cual llevaría a un mayor efecto de la terapia antibiótica.

En la única comparación de lincomicina (un antibiótico similar a la clindamicina pero con menor actividad y mayores efectos adversos) con un control, no existieron diferencias significativas en las tasas de respuesta (Riesgo Relativo de la curación 0.91; IC 95% 0.33 a 2.50).

Los resultados radiológicos fueron informados en los dos estudios de cuidados primarios y fueron consistentes con los resultados clínicos. En el estudio de Lindbaek, las puntuaciones de las tomografías computerizadas mostraron mejorías significativamente mayores en los pacientes tratados con antibióticos. En el ensayo de Van Buchem la resolución radiográfica fue más observada en los pacientes tratados con antibióticos (74% versus 60%).

Las tasas de recaída fueron informadas para un solo estudio (Van Buchem 1997). Para el seguimiento a un año, las tasas de recaída y recurrencia no fueron significativamente diferentes entre los antibióticos (18/108 = 17%) y el placebo (23/106 = 22%).

Los abandonos debidos a efectos adversos fueron raros en ambos grupos; 3 de 272 (1.1%) en los pacientes tratados con antibióticos y 1 de 184 (0.5%) en los grupos control.

NO PENICILINAS NUEVAS VERSUS PENICILINAS

Diez ensayos, que involucraron 1590 pacientes, compararon un antibiótico no penicilínico nuevo (cefalosporinas, n = 5; macrólidos, n = 4; minociclina, n = 1) con una penicilínico (amoxicilina, n = 9; penicilina V, n = 1). Los sujetos fueron reclutados a partir del escenario de la especialidad de otorrinolaringología en 7 estudios, cuidados primarios en 2, y esto no se describió en uno. Tres estudios usaron diseño doble-ciego, y las tasas de seguimiento sobrepasaron el 80% en 8 estudios. El diagnóstico fue confirmado por una radiografía estándar en 9 estudios y por aspirado de los senos paranasales en 1.

Las tasas de curación fueron del 55% para los antibióticos no penicilínicos nuevos y del 53% para los antibióticos del tipo penicilina. Las tasas de curación o mejoría fueron del 84% para ambas clases de antibióticos. Los sujetos tratados con los antibióticos no penicilínicos nuevos no tuvieron mayores probabilidades de curación (Riesgo Relativo 1.01; IC 95% 0.97 a 1.04) que aquellos tratados con antibióticos del tipo penicilina.

En 5 estudios se reportaron los resultados radiológicos y se mostraron resultados similares a los resultados clínicos. En general, 43% de los pacientes asignados al azar y 54% de aquellos evaluados en el seguimiento, mostraron resolución radiográfica.

Las tasas de recaída, medidas entre los 8 y 32 días después de la terapia, fueron informadas por 4 ensayos. La tasa general de recaída fue del 4% y no hubo diferencias significativas entre los grupos.

Los abandonos debidos a efectos adversos fueron infrecuentes y ocurrieron en el 1.8% y 3.2% de los grupos tratados con antibióticos no penicilínicos nuevos y con penicilinas, respectivamente. Estas tasas no fueron significativamente diferentes (Riesgo Relativo 0.61; IC 95% 0.33 a 1.11).

El metanálisis acumulativo de los estudios, ordenados por año de publicación (un indicador de la prevalencia de organismos productores de beta lactamasas), no mostró una tendencia, de la amoxicilina comparada con los antibióticos no penicilínicos nuevos, hacia una eficacia disminuida.

La prueba de Begg y Egger para el sesgo de publicación fue positiva (p < 0.05 para ambas) mostrando un patrón en el que los ensayos con número de muestra pequeño favorecen a los antibióticos no penicilínicos nuevos y los ensayos con tamaño de muestra grande no muestran diferencias.

Debido a que los macrólidos con bacteriostáticos y las cefalosporinas bactericidas, se realizaron análisis por subgrupos para determinar si alguna de estas dos clases era superior a las penicilinas. En el análisis por subgrupos, las cefalosporinas y los macrólidos compradas con las penicilinas mostraron tasas de respuesta similares.

NO PENICILINAS NUEVAS VERSUS AMOXICILINA/CLAVULÁMICO

10 ensayos, que involucraron 3957 sujetos, compararon un antibiótico no penicilínico nuevo (macrólido, n = 4; cefalosporina, n = 6) con amoxicilina / clavulámico. Tres estudios fueron llevados a cabo en el escenario de la especialidad de otorrinolaringología, uno en cuidados primarios, uno en un escenario mixto, y 5 estudios no describieron el escenario. Solamente un estudio fue doble ciego, 4 fueron simple ciego, y 5 no fueron cegados. Ocho estudios usaron radiografía simple para la confirmación diagnóstica (4 especificaron criterios), uno usó radiografía más aspirado de senos paranasales y uno usó endoscopia con fibra óptica más tomografía computerizada.

Las tasas de curación fueron de 54% para los antibióticos no penicilínicos nuevos y 53% para amoxicilina / clavulámico. Las tasas de curación o mejoría fueron del 70% para ambas clases de antibióticos. Ni las tasas de curación (Riesgo Relativo 1.02; IC 95% 0.95 a 1.10) ni las tasas de curación / mejoría (Riesgo Relativo 0.98; IC 95% 0.94 a 1.2) difirieron significativamente entre los grupos. La respuesta radiográfica fue reportada por un solo estudio y no fue diferente entre los grupos (31% de aquellos asignados al azar y 59% de aquellos evaluables). Las tasas de recaída, medidas entre 6 y 42 días después de la terapia, fueron informadas por 7 de 10 estudios. Las tasas generales de recaídas fueron del 5% y no existieron diferencias significativas entre las diferentes clases de antibióticos.

Los abandonos debidos a efectos adversos fueron significativamente menores en los pacientes tratados con macrólidos / cefalosporinas (1.6%) comparados con los pacientes tratados con amoxicilina / clavulámico (4.3%) (Riesgo Relativo 0.44; IC 95% 0.25 a 0.78). El análisis por subgrupos mostró que se presentaron significativamente menos abandonos en los pacientes tratados con cefalosporinas (Riesgo Relativo 0.29; IC 95% 0.16 a 0.54) pero no en los pacientes tratados con macrólidos (Riesgo Relativo 0.73; IC 95% 0.32 a 1.66).

ANTIBIÓTICOS DEL TIPO TETRACICLINA

Cinco ensayos, que involucraron 854 sujetos, compararon una tetraciclina (doxiciclina, n = 3; tetraciclina, n = 1; minociclina, n = 1) con una mezcla heterogénea de antibióticos (inhibidor del folato, n = 2; cefalosporina, n = 1; macrólido, n = 1; amoxicilina, n = 1). Debido al pequeño número de comparaciones heterogéneas los resultados no fueron analizados cuantitativamente. Cuatro estudios fueron llevados a cabo en escenarios de otorrinolaringología; uno no describió el escenario. Dos fueron doble ciego y tres no fueron cegados. El diagnóstico fue confirmado por radiografía o aspirado de senos paranasales en un estudio y por radiografía en los otros 4.

Las tasas de curación variaron desde un 24% hasta un 56% para las tetraciclinas y desde un 7% hasta un 60% para los grupos de comparación. Las tasas de curación o mejoría variaron entre un 56% y 91% para las tetraciclinas y entre 60% y 91% para los grupos de comparación.

COMPARACIONES MISCELÁNEAS

Cinco ensayos, que involucraron 447 pacientes, realizaron las siguientes comparaciones: brodimoprim (un inhibidor del folato) con amoxicilina, eritromicina con penicilina V, azitromicina con cefaclor, claritromicina con cefaclor y ciprofloxacina con cefuroxime axetil. Ningún estudio mostró una diferencia significativa estadísticamente para los resultados clínicos.

ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de varias de las características del diseño sobre los efectos del tratamiento. Las características de diseño evaluadas fueron: diseño doble ciego, criterios de diagnóstico (aspirado de senos paranasales, radiografía con nivel hidroaéreo u opacidad, radiografía con engrosamiento mucoso mayor de 5 mm, radiografía sin criterios), escenario de cuidados primarios, terapia con descongestionantes tópicos, año de publicación y tasa de seguimiento. Los análisis fueron realizados separadamente para el resultado “curado” y “curado o mejorado”. Para el resultado “curado” las tasas más altas de seguimiento se asociaron con mayores tasas de respuesta. Para el resultado “curado o mejorado”, el diseño doble ciego se asoció con tasas de respuesta más altas. Ningún factor estuvo asociado con los resultados “curación” ni “curación o mejoría”.


Discusión
La sinusitis aguda es una de las enfermedades más comunes en la práctica en cuidados primarios, para las cuales se prescriben antibióticos. Datos recientes basados en la Encuesta Nacional de Cuidados Médicos Ambulatorios de los EEUU (National Ambulatory Medical Care Survey) muestran que las tasas de diagnóstico y las prescripciones de antibióticos están aumentando. Dada su alta prevalencia, los costes y morbilidad asociados, es importante examinar de manera crítica los datos disponibles, para ayudar con las estrategias de tratamiento informadas.

Esta revisión identificó 32 ensayos, con asignación al azar, que reportan resultados clínicos de pacientes tratados con diferentes clases de antibióticos o un antibiótico comparado con placebo. La mayoría de los ensayos fueron comparaciones de fármaco con fármaco y sólo 3 compararon fármaco con placebo. La calidad de los ensayos varió desde pobre hasta excelente. Menos de la mitad de los estudios informó métodos adecuados de asignación y enmascaramiento o fueron doble ciegos. Estas dos características de diseño son importantes para prevenir resultados sesgados. Todos los estudios presentaron resultados clínicos y la mayoría definieron términos como “curación” o “mejoría”. Sin embargo, solamente un estudio informó el tiempo requerido para la curación, un desenlace relevante para una enfermedad aguda, con frecuencia autolimitada.

Nuestra meta primaria fue determinar los efectos de los antibióticos en los resultados clínicos para pacientes con sinusitis maxilar aguda. Pocos ensayos ahondaron en este tema, pero en general, los datos muestran un efecto benéfico moderado para los pacientes con sinusitis maxilar aguda confirmada radiográficamente o bacteriológicamente. Estos resultados son consistentes con un metanálisis previo que emplea criterios de inclusión más amplios. Existen por lo menos tres aspectos que pueden afectar la forma en que nosotros aplicamos estos resultados. Primero, dado el pequeño número de pacientes involucrados en estos ensayos, un único estudio grande y bien diseñado, podría cambiar estas conclusiones. Segundo, la mayoría de los clínicos diagnostican sinusitis maxilar aguda sin un estudio diagnóstico. Un estudio reciente, bien diseñado, que involucró pacientes con sinusitis aguda diagnosticada de acuerdo a criterios clínicos adecuadamente concebidos, no mostró beneficios para la terapia antibiótica. Finalmente, debido a que el seno maxilar es el más accesible y del que más fácilmente se pueden obtener imágenes, estos estudios no incluyen sujetos con sinusitis frontal, esfenoidal o etmoidal aislada. Estos resultados no deben ser generalizados a individuos con sinusitis no maxilar aislada.

Nosotros ahondamos en el tema de qué antibiótico. La amoxicilina y la penicilina tienen la ventaja de un bajo coste, pero son normalmente dosificadas tres veces al día. Este es un esquema de dosificación que se asocia con disminución del cumplimiento del tratamiento cuando se compara con pautas de administración de una o dos veces al día. Una preocupación más seria es el incremento de la prevalencia de organismos productores de beta lactamasas. En 10 ensayos que comparan antibióticos no penicilínicos nuevos con una penicilina, los resultados radiológicos y clínicos fueron prácticamente idénticos. Adicionalmente, no existieron diferencias en las tasas de recaídas a corto plazo. Para evaluar más a fondo el aspecto de la resistencia a los beta lactámicos nosotros realizamos metanálisis de sensibilidad y cumulativos para examinar si las penicilinas han perdido eficacia a lo largo del tiempo. Estos análisis no mostraron un cambio significativo con el tiempo. Aunque son teóricamente más atractivos, los datos existentes no apoyan el uso de los antibióticos no penicilínicos, más nuevos y más costosos, como terapia empírica de primera línea.

Entre los antibióticos nuevos, de espectro ampliado, la eficacia fue similar, pero la amoxicilina / clavulámico presentó significativamente más efectos adversos que las cefalosporinas. Dada su eficacia similar, las diferencias en los efectos adversos y costes debería ser considerada cuando se realice la elección de un antimicrobiano de segunda línea.

Finalmente, quisimos mirar los efectos de terapias adyuvantes como descongestionantes tópicos, mucolíticos o corticosteriodes nasales. En ningún ensayo se prescribieron específicamente mucolíticos o corticosteroides nasales. Aproximadamente dos tercios de los ensayos no describieron tratamientos adyuvantes o permitieron su empleo sin describir qué proporción de la población les había empleado. Teniendo en cuenta estas limitaciones, el análisis de sensibilidad no mostró mejores resultados para los estudios en que se prescribieron descongestionantes tópicos como parte de la intervención. Se necesitan mejores datos para poder obtener una respuesta definitiva a este interrogante.