Adaptación del Tratamiento Adyuvante del Cáncer de Mama

International Breast Cancer Study Group Journal of the National Cancer Institute 2002;94(14):1054-1065.


En 1988, el International Breast Cancer Study Group inició un ensayo clínico (ensayo IX) para comparar la quimioterapia seguida de tamoxifeno con el tamoxifeno solo en el tratamiento adyuvante de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama con ganglios negativos.[1]. 

Se distribuyó aleatoriamente un total de 1715 pacientes a recibir 20 mg diarios de tamoxifeno durante 5 años o 3 ciclos de CMF 'clásico' (ciclofosfamida, 100 mg/m2 por vía oral los días 1-14; metotrexato, 40 mg/m2 intravenosos los días 1 y 8; y 5-flourouracilo, 600 mg/m2 intravenosos los días 1 y 8, repetidos cada 28 días) seguidos de 20 mg diarios de tamoxifeno, durante un total de 5 años. Las pacientes se estratificaron según la situación de los receptores estrogénicos (RE) antes de la distribución aleatoria. 

Los criterios primarios de valoración fueron la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la supervivencia global (SG). También se evaluó la calidad de vida (CDV) empleando escalas de autovaloración. Se consideraron elegibles y evaluables 1669 pacientes. La mediana de edad de la población de estudio fue de 60 años. Los dos grupos estaban equilibrados en cuanto a características iniciales como situación de receptores hormonales, tratamiento quirúrgico, y tamaño y grado del tumor. En conjunto, el 23% de las pacientes tenían tumores con RE negativos, el 73% con RE positivos, y en el 4% se desconocía la situación de los RE. 

La SLE a los 5 años fue superior en las pacientes asignadas a CMF seguido de tamoxifeno (85%) que en las que recibieron tamoxifeno sólo (81%, P=0.05). También había una tendencia a una mayor supervivencia con el tratamiento combinado (P=0.07). 

Se examinaron los resultados según dos cohortes definidas de forma prospectiva, las pacientes con RE positivos y aquellas con RE negativos. Como se muestra en el Cuadro 1, en la cohorte con RE negativos había un beneficio estadísticamente significativo, tanto en SLE como en SG, con el tratamiento con CMF más tamoxifeno en comparación con el tamoxifeno exclusivamente. No había diferencia entre las dos ramas en la cohorte con RE positivos. 

Cuadro 1. Supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global según la situación de los receptores estrogénicos

Desenlace	CMF más tamoxifeno	Tamoxifeno solo	P
Pacientes con RE negativos
SLE a los 5 años	84%	69%	0,003
SG a los 5 años	89%	81%	0,01
Pacientes con RE positivos
SLE a los 5 años	84%	85%	0,92
SG a los 5 años	95%	93%	0,80

RE receptor estrogénico; CMF, ciclofosfamida, metotrexato y 5 fluorouracilo repetidos cada 28 días; SLE, supervivencia libre de enfermedad; SG, supervivencia global.

Se evaluó la calidad de vida en 1382 pacientes que no sufrieron recidiva y que habían rellenado al menos 1 de los cuestionarios en 18 meses. Como era de esperar, había diferencias significativas en las puntuaciones de CDV en las pacientes sometidas a CMF/tamoxifeno comparada con las receptoras de tamoxifeno exclusivamente a los 3 meses. De forma específica, las mujeres tratadas con tamoxifeno exclusivamente tenían puntuaciones superiores en afrontamiento de la enfermedad, bienestar físico, estado de ánimo, apetito, náuseas/vómitos, cansancio y puntuaciones subjetivas el estado de salud que las tratadas con quimioterapia más tamoxifeno. Sin embargo, después de completar la quimioterapia, no quedaban diferencias residuales entre las dos ramas de tratamiento. 

Este ensayo demuestra con claridad que la adición de 3 ciclos de quimioterapia con CMF al tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas portadoras de tumores con ganglios negativos produce beneficios sustanciales en mujeres con cáncer de mama con receptores estrogénicos negativos, pero que no supone ventajas en los casos con receptores positivos. Las limitaciones potenciales de este estudio son el empleo de sólo 3 ciclos de CMF y el uso de un protocolo sin antraciclinas. Sin embargo, estas críticas se basan en datos procedentes de estudios realizados con mujeres premenopáuiscas. Es improbable que la adición de 3 ciclos más de quimioterapia hubiera producido resultados diferentes en esta población de pacientes.

Los autores defendieron un tratamiento de las mujeres posmenopáusicas con ganglios negativos de forma más individualizada de lo que se hace en la actualidad. Es indudable que las mujeres posmenopáusicas con ganglios negativos y receptores estrogénicos negativos se benefician de la adición de quimioterapia adyuvante. Por el contrario, las mujeres posmenopáusicas con ganglios negativos y RE positivos no parecen obtener beneficios adicionales con la quimioterapia adyuvante, y los efectos negativos de ésta sobre la calidad de vida, aunque sean transitorios, son un argumento en contra de su empleo sistemático en esta población de pacientes.

Referencia 


International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Endocrine responsiveness and tailoring adjuvant therapy for postmenopausal lymph node-negative breast cancer: a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1054-1065