Costo-beneficio de los estudios PET en el cáncer de pulmón en un Hospital General de Buenos Aires, Argentina

Costo-beneficio de los estudios PET en el cáncer de pulmón en un Hospital General de Buenos Aires, Argentina

Dr. Víctor Jager
Sub Jefe del Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
www.pet.org.ar
pet@pet.org.ar

Especial para Compumedicina

Introducción
La introducción de una nueva tecnología, tal como la Tomografía de Emisión de Positrones (PET), debe estar justificada por un estudio de costo-efectividad para cada una de sus indicaciones clínicas específicas.
Con motivo de la introducción y puesta a punto de un Centro PET en nuestra Institución, ubicada en el área metropolitana de Buenos Aires, y con el objetivo de que esta tecnología sea utilizada en todas sus posibilidades por los financiadores de Salud, hemos reunido datos para confeccionar parámetros de costo-efectividad y costo-beneficio del uso del PET, específicamente en el cáncer de pulmón, una de sus indicaciones princeps.

Criterios de costo-beneficio
Para que una práctica sea costo-efectiva, debe reunir los siguientes criterios:
    1- Debe tener una mayor exactitud diagnóstica que métodos preexistentes y/o sus combinaciones.
    2- Debe mejorar el resultado final (outcome) del manejo del paciente.
    3- Debe disminuir los costos de manejo del paciente.

La primera indicación oncológica del PET con 18-fluor-desoxiglucosa (FDG-PET) demostrada como costo-efectiva, fue el diagnóstico de los nódulos pulmonares solitarios (1,2). Subsecuentemente se ha demostrado la exactitud de las imágenes de FDG-PET en la estadificación del carcinoma de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) (3)

Consideraciones terminológicas
Los términos costo-efectividad y costo-beneficio suelen usarse indistintamente, aunque existen diferencias entre ambos.
Costo-efectivo es un estudio o práctica que ahorra dinero.
Costo-beneficioso es un estudio o práctica que puede o no ahorrar dinero, pero mejora el manejo del paciente, haciendo hincapié en la calidad de vida que puede proporcionarse al paciente al evitar cirugías o tratamientos agresivos que el uso del PET podría rotular como “no indicados”.

Materiales y métodos
Tomando como ejemplo metodológico los dos primeros trabajos publicados sobre este tema (4, 5), y basándonos en datos publicados sobre sensibilidad y especificidad del método (1, 2), y en valores que se facturan en el Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, elaboramos tablas de costo-efectividad, tomando 100 hipotéticos pacientes en los cuales el estudio FDG-PET podría evitar el procedimiento quirúrgico.

Resultados
Los resultados del análisis están expuestos en la Tabla 1, e indican que el ahorro se situaría en el rango de los 100.000 a 160.000 pesos argentinos (28.600 a 45.700 dólares) por cada 100 pacientes, lo que ubica al procedimiento en un rango aceptable de costo-efectividad.
Según los datos disponibles, una operación típica para cáncer de pulmón (toracoscopia – neumonectomía) tiene un costo de 8.500 a 10.000 pesos argentinos (2428 - 2857 dólares). Con la realización del estudio FDG-PET podrían llegar a “evitarse” hasta un 40% de las operaciones, lo que marca un ahorro como el mencionado más arriba.

Tabla 1. Análisis de costo efectividad.

Los datos disponibles (1,2) indican una sensibilidad del 89% al 94% y una especificidad del 94% al 100% en el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario, y una sensibilidad del 83% y especificidad del 94% para el PET contra el 63% y el 73% respectivamente para la tomografía axial computada (TC) (Tabla 2)

Tabla 2.: Sensibilidad y especificidad PET vs. TAC

Discusión
Los resultados obtenidos de este estudio parten de la base de que los métodos de imágenes tradicionalmente usados para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas, como la Tomografía Computada, pueden sobreestadificar o bien infraestadificar la enfermedad.
Dado que rara vez se efectúa una tomografía computada de cuerpo entero, a diferencia del PET, y a la sensibilidad más baja de la misma, es altamente probable pasar por alto una diseminación metastática a distancia, con lo que el paciente estará infraestadificado y probablemente el tratamiento elegido (cirugía), no esté indicado. La realización de un procedimiento quirúrgico es costosa en términos de costo-beneficio en estos casos, dado que no resolverá la enfermedad de base y agregará un desmedro en la calidad de vida del paciente.
Análogamente, la sobreestadificación por falsos positivos en la TC, llevará a incurrir en mayores gastos en aquellos casos en que la TC no pueda discriminar entre una recidiva local y quimio o radionecrosis, o no pueda determinar si una imagen ganglionar está libre o no de enfermedad.
Estos casos son resueltos en un 94% por el FDG-PET.
La realización de ambos estudios (TC+PET) puede contraindicar la cirugía o hacerla innecesaria. De esta manera, rara vez se operará a un paciente en un estadio “inoperable” (3).
En el cáncer de pulmón de células no pequeñas, la utilización de la dupla PET-TC (preferentemente con imágenes “fusionadas”) podría evitar el 35 al 40% de las cirugías. (5)

En cuanto al costo del estudio FDG-PET, los valores propuestos son de aproximadamente 2.000 a 2.400 pesos argentinos (570 a 685 dólares), y comprenden el costo del radiofármaco FDG, y los honorarios médicos, técnicos y los derechos hospitalarios.

La relación ahorro/costo arrojó valores de 1.4 a 1.7, que resultan apreciablemente menores que los publicados por Valk y col (3). En ese estudio, los costos de las cirugías fueron notablemente mayores que los manejados en nuestro medio (alrededor de un 300%), y la explicación está en la categorización del trabajo médico que prima en los Estados Unidos. (Gráfico 1).
En nuestro medio, si bien los honorarios quirúrgicos y anestésicos son el mayor costo de una operación, estos están muy lejos de parecerse a los que perciben los cirujanos estadounidenses. Por este motivo, a la hora de calcular el ahorro, el índice mencionado es más efectivo en el trabajo de Valk.

Gráfico 1: Distribución de costos quirúrgicos

Conclusión
El estudio de FDG-PET resultó altamente costo-efectivo en nuestro medio, y se demuestran las ventajas comparativas de estudiar con FDG-PET a pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, a fin de identificar los verdaderos candidatos a la cirugía y de esta manera ahorrar costos y disminuir la morbimortalidad asociada al tratamiento quirúrgico.
Sus indicaciones con mayor beneficio económico fueron:
        · Diagnóstico de nódulo pulmonar indeterminado.
        · Estadificación de NSCLC.
        · Reestadificación de NSCLC.

Referencias Bibliográficas

1. Dewan NA, Gupta NC, Redepenning LS, Phalen JJ, Frick MP: Diagnostic efficacy of PET-FDG iamging in solitary pulmonary nodules. Chest 1993:104, 997-1002.
2. Patz EF, Lowe VJ, Hoffman JM, Paine SS, Burrowes P, Coleman RE, Goodman PC: Focal pulmonary abnormalities. Evaluation with [18F] fluorodeoxyglucose PET scanning. Radiology 1993:188, 187-190
3. Valk PE, Pounds TR, Hopkins DM, Haseman et al.:Staging non-small cell lung cancer by whole body positron emission tomographic imaging. Ann. Thorac. Surg. 1995:60, 1573-1582.
4. Valk PE, Pounds TR, Tesar RD, Hopkins DM, Haseman MK. Cost-effectiveness of PET imaging in clinical oncology. Nucl Med Biol. 1996 Aug;23(6):737-43
5. Gambhir SS, Shepherd JE, Shah BD, Hart E, Hoh CK, Valk PE, Emi T, Phelps ME. Analytical decision model for the cost-effective management of solitary pulmonary nodules. J Clin Oncol. 1998 Jun;16(6):2113-25.

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