HETEROFORIAS  (ESTRABISMO LATENTE)

 

Dr. Victor Quintanilla

El Salvador

 

El  objetivo principal de presentar este tema es para alertar al profesional de la salud visual sobre  uno de los factores responsables   comunes de disminución en el rendimiento escolar (6) y  del trabajo de escritorio, sobre todo en aquellas personas que laboran por muchas horas frente al monitor de computadora.

Por heteroforia   se entiende generalmente la desviación latente de los ojos compensada por la fusión.(9).

Normalmente mantenemos la posición paralela de ambos ojos por medio de los mecanismos de Fusión motora y sensorial. Es debido a los mecanismos antes descritos, que las personas que padecen de este problema no se les nota que desvían los ojos. Sin embargo pueden sufrir de gran número de síntomas al usar o forzar sus ojos. Estos síntomas los estudiaremos mas adelante.

 Cuando hablamos de que un paciente no tiene ninguna desviación ocular estamos hablando entonces de Ortoforia.

Ortoforia  es un término mas desde el punto de vista ideal que normal (1,2) ya que estudios estadísticos de grandes poblaciones han demostrado que existe entre un 80% y 90% de las personas tienen Heteroforias. De este porcentaje solamente el 10%  presentan síntomas (3).

 

CLASIFICACION

 

Según la dirección de la desviación ocular  que aparecen después de interrumpir la binocularidad, se pueden clasificar como: Forias horizontales, verticales y cicloforias.

Las heteroforias con desviación hacia adentro son llamadas: Esoforias. Si la desviación es hacia fuera: Exoforias y si es en forma rotatoria se llaman: Cicloforias. Si la desviación ocurre hacia arriba: hiperforias e hipoforias si se desvían hacia abajo.

Las cicloforias pueden ser: Incicloforias si existe una rotación de la parte superior del ojo ( a las 12 horas del reloj) hacia adentro y Exicloforias si esa rotación es hacia fuera. (Fig.1)

 

 

 

 

Fig1

 

A y B: Normal

C: Esoforia

D: Exoforia

E: Hipoforia de ojo izquierdo    F: Hiperforia  de ojo derecho

G: Hiperforia de ojo izquierdo  H: hipoforia de ojo derecho

I: Incicloforia de ojo izquierdo

J: Exicloforia de ojo izquierdo.

 

 

 

El hecho que una persona tenga una heteroforia no significa  por fuerza que presente síntomas. A este cuadro clínico se ha llamado: Normoforia (Heteroforia asintomática), mientras que si presenta sintomatología se le llama Patoforia.

 

ETIOLOGÍA.

 

Se ha discutido en la literatura 3 formas de heteroforias: estática, acomodativa y neurógena. (1, 2,4 y 5)

 

 

 

SINTOMATOLOGÍA

 

Como se dijo antes, solamente el 10% aproximadamente de las personas que presenta una heteroforia se quejan de síntomas. El resto de pacientes compensan por mecanismos de fusión, su problema sin presentar molestias.

 

Se presenta a continuación un estudio realizado en El Salvador. Se examinaron 865 pacientes con heteroforias sintomáticas entre 1985 y 1999.   Es de hacer notar que todos los pacientes habían recibido su graduación óptica de lentes sin obtener mejoría del  su cuadro clínico por el cual consultó.  Debido a esto se le agregaron como tratamiento,  graduaciones prismáticas a los lentes que ya usaban.

Se analizan los resultados en las siguientes gráficas:

 

 

 

 

Gráfica 1.

 

 En la grafica 1 se muestran  los grupos de edades de los 4 a los 40 años que presentaron sintomatología. Se puede observar que el 86% eran menores de 20 años. Sin embargo es de hacer notar que en los últimos tiempos y debido al uso masivo de computadoras, videos y juegos con pantallas, existe un aumento de síntomas en personas arriba de 20 años.

 

 

Gráfica 2

 

62.4% de todos los evaluados eran del sexo femenino.

 

 

TIPOS DE HETEROFORIAS

 

Gráfica 3

 

 

Los tipos de Heteroforias mas frecuentemente encontradas se muestran en la gráfica 3. Come se puede observar no se pudo encontrar ningún paciente con cicloforias. El mayor número de personas  presentan Exoforias en un 68%.

 

 

En las gráficas siguientes  se analizan los resultados obtenidos de los diferentes síntomas mas frecuentes presentados por los pacientes en el estudio.

 

 

 

Gráfica 4

 

La cefalea es de los síntomas mas molestos y frecuentes que presentan las personas que padecen de Heteroforias sintomáticas( Patoforias). La cefalea siempre va relacionada en forma directa al uso de los ojos y se alivia o desaparece al descansar o dormir. El rendimiento de un trabajador disminuye notablemente en el transcurso del día. Puede ser causa de accidentes al manejar carros o pilotear aviones e incluso afectar peligrosamente a soldados en combate (10).

 Muchas de estos pacientes acuden al oftalmólogo u optometrista quienes si no tienen los conocimientos adecuados del tema,  no podrán brindar el alivio que el paciente requiere.

 

Gráfica 5

 

El 97% de pacientes con heteroforia presentan problemas de lectura. Este síntoma es de tener muy en cuenta sobre todo cuando las personas se encuentran en las edades escolares y universitarias o si pasan mucho tiempo en trabajo de escritorio como contadores, dibujantes, personas que trabajan en artes gráficas, etc.

Los niños en edades escolares generalmente rechazan la lectura y todo trabajo que tenga que hacerse a la distancia de 35 cms. Esto tiene como consecuencia que los estudiantes que presenta una heteroforia sintomática  sufren retraso en el aprendizaje y son catalogados como haraganes y mediocres.

  

 

Gráfica 6

 

La televisión y en los últimos años los monitores de computadoras,  producen síntomas astenópicos por aumento de las heteroforias. La resolución de las pantallas y el trabajo con los monitores producen cambios acomodativos y de adaptación constantes que desencadenan problemas de fusión tanto motores como sensoriales.

 

Gráfica 7

 

El 96.5% de todos los pacientes se quejaron de molestias con cualquier tipo de luz que llegaba a sus ojos, no importando si esta era artificial o natural. Una de las quejas muy frecuente era cuando se encontraban manejando de noche. Casi todos los adultos necesitaban usar gafas de sol. Aquellos que trabajaban frente a monitores de computadora en su trabajo refirieron que la claridad de la pantalla le producía además cefalea.

 

 

Gráfica 8

 

Al interrogar a los estudiantes el 75.1%, refirieron molestias durante la lectura debido a que constantemente sufrían períodos de desconcentración porque se saltaban de renglón del texto o simplemente  volvían a leer el mismo. Lógicamente necesitan mucho mas tiempo al momento de hacer las  tareas escolares.

 Muchos de los pacientes se quejaban de tener problemas con la lectura comprensiva.

 

Desviación de lejos         Esoforia

 

 

Gráfica 9

 

Se presenta en la gráfica 9 las desviaciones a 6 metros en grados (1 grado = 2 dioptrías prismáticas). El 50% de todos los pacientes con esoforias presentaron una desviación de  + 2 grados.

 

Gráfica 10

 

La exoforia es la mas frecuentemente encontrada en la población en general y la mejor tolerada. Los síntomas de la exoforia son también menos molestos. Tiene sin embargo, una característica que no la poseen las otras heteroforias: Cuando una exoforia de cerca es compensada por  una convergencia acomodativa produce pseudomiopía. Debido a lo anterior es indispensable un  adecuado estudio sensorial y motor en todos aquellos niños que buscan al oftalmólogo con síntomas de miopía. En especial cuando no existe historia familiar del padecimiento.

Gráfica 11.   Aquí se ha utilizado la nomenclatura alemana para las desviaciones verticales: el signo +VD se refiere al ojo derecho hacia arriba y –VD el ojo izquierdo hacia arriba.

 

Gráfica 12

 

El tratamiento de las heteroforias se efectuará después de haber descartado como causa de la sitomatología del paciente, cualquier otro u otros factores visuales, físicos, psíquicos y del ambiente de trabajo o de estudio de cada caso en particular.

Se recomienda corregir con lentes cualquier vicio de refracción existente por pequeño que éste sea. Corregir cualquier causa neurooftalmológica sobreagregada , factores de stress y de personalidad.

En el presente trabajo se indicaron graduaciones prismáticas en los lentes para brindarle al paciente la mejor y más completa visión binocular obtenible para el normal desempeño de sus labores cotidianas.

Es cierto que  el uso de correcciones prismáticas  en lentes ha sido y sigue siendo un tema de muchas discusiones en el mundo (7, 8).  En lo personal estoy convencido que el uso de prismas cuando el caso lo amerite, es de suma utilidad y muchas veces, lo único que ayudará al paciente.

Graefe dijo que cada paciente posee una energía muscular individual o sea que el paciente con heteroforia no necesariamente padecerá de síntomas por lo que solamente se aconseja prescribir los prismas en personas con patoforias.

Bielschowsky en 1906 recomendó  que para alcanzar el mayor grado posible de la relajación de inervación compensatoria, se deberá recetar prismas con aumento gradual tanto como el paciente conserve su visión binocular en todas las  direcciones de la mirada. En todos los pacientes del presente trabajo hemos seguido las recomendaciones de Bielschowsky habiendo obtenido excelentes resultados no solo en la mejora de los síntomas sino también haber evitado los efectos colaterales de los prismas.

En algunos pacientes se efectuó en el transcurso del tiempo, un aumento gradual e individual de la graduación prismática, llegando un porcentaje de ellos a necesitar tratamiento quirúrgico del problema. En lo personal,  recomiendo cirugía si  sobrepasa los 5 grados de desviación (10 dioptrías prismáticas) y cuando después de 6 meses, no ha necesitado un nuevo aumento de prismas. Cuando sobrepasa las 5 dtpr.  yo uso los prismas fresnel hasta haber alcanzado la desviación fórica máxima, para evitar así, mucho peso sobre la nariz.

 

 

 

SEGUIMIENTO:

 

 

 

Conclusiones:

 

·        Las heteroforias son frecuentes en el ser humano.

·        Solamente el 10% de las personas con heteroforia presentan síntomas,

·        Los síntomas que producen las heteroforias afectan el normal aprendizaje escolar y el rendimiento en el trabajo. Por lo anterior es de suma importancia desde el punto de vista socio-económico el descubrir y tratar a tiempo este problema.

·        El tratamiento con prismas es aconsejable cuando se trata de una patoforia.

·        Todos los pacientes experimentaron alivio de todos los síntomas con el uso de prismas.

·        La cantidad de prismas debe de ser evaluado en cada caso en particular.

·        En el 43% de los pacientes pueden necesitar un aumento de su graduación prismática. Factores como el stress, trabajo frente a monitores de computadora por largos períodos de tiempo, vicios de refracción no corregidos pueden ser causantes de descompensaciones de forias.

·        Casi el 16% de nuestros pacientes llegaron a necesitar corrección quirúrgica del problema. En todos esos pacientes no se ha comprobado recaídas.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1 DUKE-ELDER: Ocular motility and strabismus. System of ophthalmology. London. 1973.

2 Hamburger, F.A.: Die Stellungs- und Bewegunsanomalien des augenpaares. Den Augenarzt. 1978.

3 Perez Llorca, J. Asthenopie bei arbeiten in der Schiffsbauindustrie. Klin. Mbl. Augenheilkunde 166 (1975)

4 Bielschowsky, A: Ueber latente Gleichgewichtsstoerungen der Augen. Dtsch. Ophthalmol (1904)

5 Bielschowsky A.: Die relative Ruhelage der Augen. Ber. Dtsch. Ophthalmol. (1913).

6 Motsch S. Muelehndyck, H.  Investigation to defferntiate dyslexia from reading disabilities caused by ocular disturbances.  Join Meeting European Strabismological Association.  Barcelona 14 – 16, 2000.

7 R Helmut Goersch.  Winkelfehltsichtigkeit mit Fixationdisparation. Berlin.

8 Schwerdtfeger, Gesine. Augenklinik Giessen.

9 J. Lang.  Strabismus.  Verlag Hans Huber.

10 Heteroforias en soldados en combate. V. Quintanilla.  Presentado en H. Militar. San Salvador. 1988

 

Dr. Victor Quintanilla

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