Año VII, N° 125, Diciembre 2006
Dos medicamentos quimioterápicos –el ranibizumab y el
bevacizumab- han mostrado resultados sorprendentes en el manejo de la
neovascularización coroidea, complicación responsable de la mayoría de los casos
de ceguera asociados a la degeneración macular relacionada con la edad. Esta
patología se ha vuelto epidémica a nivel mundial (una de cada tres personas
padece algún cambio relacionado a la edad de setenta y cinco años) y su mayor
prevalencia tiene que ver –asumimos que igual pasa con la enfermedad de
Alzheimer) debido a la mayor longevidad de los seres humanos, asociada al
progreso de la medicina. La degeneración macular es un trastorno complejo que
comienza décadas antes de que haya síntomas; es un trastorno molecular cercano a
la membrana de Bruch –un emparedado multilaminar de matriz que yace entre el
epitelio pigmentario retiniano y el suministro sanguíneo anastomótico de la
parte externa o coriocapilar de la retina. Al menos un 10% de estos pacientes
desarrollan la neovascularización de la coriocapilar a través de la membrana de
Bruch y hacia el epitelio pigmentario subretiniano o al espacio subretiniano.
Desde 1980 empezó a tratarse con foto coagulación con láser térmico –mejor que
no hacer nada- pero de utilidad limitada pues usualmente la neovascularización
está mal definida y está –cuando se diagnostica- debajo de la fóvea. Más
recientemente se han utilizado drogas fotosensibilizantes asociadas a láser de
bajo poder. Como se sabe, el factor de crecimiento del endotelio vascular o VEGF
es una molécula muy importante en el desarrollo de la angiogénesis tumoral y de
todos los procesos de neovascularización, por lo que se han desarrollado
compuestos para inhibir la angiogénesis, entre ellos los mencionados arriba; se
trata de anticuerpos monoclonales recombinantes contra el VEGF. El ranibizumab
es tres veces más pequeño que el bevacizumab, lo que hace que el primero llegue
más rápidamente al sitio de acción, mientras que el segundo dura más en el ojo
después de la inyección. El primero fue aprobado por la FDA para la
neovascularización coroidea mientras que el segundo ha sido aprobado para el
manejo del cáncer metastático de colon, pero algunos estudios han mostrado que
también es relativamente seguro y eficaz para la indicación neovascular, con la
ventaja que es dramáticamente más barato que el ranibizumab. Estos apartes de un
editorial del profesor Stone se refieren también a dos estudios recientemente
publicados en el New England Journal of Medicine, que demuestran la eficacia del
ranibizumab en esta indicación; en esta edición aparece también otro artículo
sobre el tema, de Steinbrook, en la sección de Perspectiva.
Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)
Es una enfermedad común del ojo asociada con el envejecimiento, que destruye
gradualmente la nitidez de la visión central. Es una de las principales causas
de la llamada ceguera legal, y de impedimentos visuales entre los americanos de
edad. La progresión de la DMRE puede ser lenta o rápida, pero el deterioro de la
visión central generalmente ocurre en un período de varios años. El paciente
puede experimentar lo siguiente:
Líneas rectas que aparentar ser curvas
Dificultad de ver a distancia
Menor habilidad de distinguir colores
Inhabilidad de distinguir detalles, tales como caras o palabras en un libro
Espacios oscuros o vacíos que bloqueen el centro de su visión
Aunque la causa precisa de la degeneración macular aún se desconoce, varios
estudios han demostrado que individuos pertenecientes a los siguientes grupos
están a mayor riesgo:
Personas mayores de 60 años
Personas con hipertensión
Fumadores
Personas con historia familiar de DMRE
En casos avanzados de la forma "seca" de degeneración macular — la más común —
se suministran zinc y antioxidantes, pues juegan un papel importante en la
demora de la progresión de la enfermedad. El tratamiento con terapia
foto-dinámica es usado en individuos con degeneración macular "húmeda" - la
forma menos común, pero más severa. Otros tratamientos experimentales que están
siendo investigados incluyen inyecciones e inserciones de un chip retinal para
ayudar a restaurar pérdida de la visión.
Referencias:
Stone EM. A Very Effective Treatment for Neovascular Macular Degeneration. N
Eng J Med 2006; 355 (14):1493-1495
Steinbrook R. The Price of Sight — Ranibizumab, Bevacizumab, and the Treatment
of Macular Degeneration N Eng J Med 2006; 355 (14): 1409-1412
Rosenfeld PJ et al. Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration
N Eng J Med 2006; 355 (14): 1419-1431
Brown DM et al. Ranibizumab versus Verteporfin for Neovascular Age-Related
Macular Degeneration N Eng J Med 2006; 355 (14): 1432-1444