El paracetamol es la primera causa de insuficiencia hepática aguda

Un estudio publicado en 'Annals of Internal Medicine' describe al paracetamol y las reacciones idiosincrásicas a fármacos como las causas más frecuentes de insuficiencia hepática aguda. La etiología del cuadro y el grado de coma al ingreso fueron determinantes en el resultado final.

A pesar de no ser un trabajo adaptado a la realidad europea, la serie tiene indudable valor ya que, en general, las publicaciones sobre insuficiencia hepática aguda suelen incluir pocos casos. El hecho de que sea prospectiva y con pacientes consecutivos le aporta aún más fiabilidad a la hora de describir cuáles son las causas más frecuentes responsables de estos cuadros. 

Los casos se recogieron a lo largo de 41 meses y se evaluaron con detalle los datos clínicos y analíticos de la hospitalización así como el desenlace 3 semanas tras la inclusión. Sorprendentemente, el 73% de los casos eran mujeres; la edad media fue de 38 años. La causa más frecuente fue la sobredosis de paracetamol (39%) seguida por las reacciones idiosincrásicas a fármacos (13%). En el 17% de los pacientes no se encontró una causa evidente y el 12% de los cuadros se debieron a hepatitis víricas (A o B). 

Durante los últimos 30 años, la causa más frecuentemente identificada de insuficiencia hepática aguda había sido la infección viral, sobre todo la hepatitis B. Sin embargo, existen grandes variaciones geográficas respecto a la etiología; por ejemplo, en el Reino Unido, la sobredosis autolítica de paracetamol constituye nada menos que el 73% de los casos. Las razones por las que el paracetamol es un frecuente agente responsable son su ubicuidad, su conocida hepatotoxicidad dosis dependiente y posiblemente la acción de otros factores como el alcohol o el ayuno prolongado que potencian sus efectos deletéreos para el hígado. 

Sin embargo, en esta serie, sólo los pacientes más graves (generalmente los que habían ingerido una dosis mayor), o con un largo período de latencia hasta la administración del antídoto, desarrollaron fracaso hepático. Además, la mayoría de estos casos (73%) sobrevivieron al episodio y muy pocos requirieron trasplante hepático (6%). A pesar de todo, murieron 33 de los pacientes de esta serie con insuficiencia hepática por paracetamol (11% del total y 28% del grupo de paracetamol). En Europa, comentan los autores, las cifras son aún mayores. 

En esta serie norteamericana, recogida en hospitales de nivel terciario, la supervivencia a las 3 semanas fue del 67%. El 29% de los casos recibieron un trasplante hepático y el 43% sobrevivieron sin necesidad de trasplante. La isoniacida fue el segundo fármaco más frecuentemente responsable de insuficiencia hepática. En el caso de las reacciones idiosincrásicas, el trabajo describe una muy mala evolución ya que sólo el 25% de los pacientes sobrevivieron una vez que desarrollaron algún grado de encefalopatía. 

La edad no fue un factor determinante del pronóstico mientras que la duración de los síntomas sí condicionó el desenlace final, algo que ya se ha descrito en otras series. En concreto, los cuadros hiperagudos tienen una mejor evolución comparados con los cuadros subagudos en los que la encefalopatía se prolonga durante más de 28 días antes de la instauración del coma. En general, en estos últimos pacientes suele requerirse con mayor frecuencia el trasplante, quizás por disponerse de más tiempo para conseguir un donante. 

Los autores concluyen que en EE UU la etiología más frecuente de insuficiencia hepática aguda son los fármacos, por lo que muchos casos serían evitables. La causa más frecuente de muerte sigue siendo el edema cerebral y las infecciones. Dado que el desenlace de estos cuadros es difícilmente previsible, los investigadores aconsejan “el traslado precoz a un centro con capacidad para realizar un trasplante hepático, antes de que se instaure una situación de coma avanzado, que suele hacer imposible el desplazamiento del paciente”. 




Fuente: Annals of Internal Medicine 2002;137:947-954