El mielomeningocele se puede resolver con cirugía intrauterina
La corrección intrauterina del mielomeningocele puede evitar el daño neurológico y otras secuelas debidas a esta lesión. Los buenos resultados constatados en modelos animales ovinos y monos Rhesus, entre otros, han alentado al Hospital Infantil de Filadelfia a realizar esta intervención en fetos humanos. Scott Adzick, director del centro, con una casuística de 50 casos, aconseja evaluar esta cirugía antes de extenderla.
Las secuelas debidas al mielomeningocele, defecto del cierre de la columna vertebral que deja descubierta la médula espinal y la placa neural expuesta al líquido amniótico, se pueden resolver con una intervención intrauterina.
Desde el punto de vista clínico, este defecto tiene una significación importante y de mayor gravedad cuanto más alta sea la zona de la columna donde se localice la lesión, según Josep Lloret, del Hospital del Valle de Hebrón, de Barcelona. Entre otras secuelas graves, puede ser causa de lesiones neurológicas con afectación motora, pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, hidrocefalia, deformidades ortopédicas, insuficiencia renal, incontinencia urinaria y fecal. Actualmente, el mielomeningocele se interviene en la fase postnatal, procediendo al cierre de la lesión.
Scott Adzick, del Hospital Infantil de Filadelfia, en Estados Unidos, ha explicado los prometedores resultados que se están obteniendo con esta técnica en la Jornada de Cirugía Fetal organizada por el Valle de Hebrón y que se ha celebrado en el Colegio de Médicos de Barcelona.
Pruebas en ovejas
Adzick destacó que este procedimiento quirúrgico debe apoyarse en investigaciones previas con modelos animales. En este sentido, Martin Meuli, del Hospital Infantil de Zúrich, en Suiza, explicó que se ha provocado un defecto anatómico similar al de los humanos en fetos de oveja, dejando al descubierto la médula espinal, con una laminectomía entre los niveles lumbares I y IV. Los fetos ovinos fueron sometidos a esta cirugía a los 75 días de gestación de la oveja, cuya duración es de 145 días.
Al nacer mediante cesárea, los fetos lesionados eran parapléjicos, presentaban ausencia total de función sensorial en las patas traseras, incontinencia urinaria y defecatoria, exactamente los mismos problemas que los neonatos humanos con mielomeningocele.
Además, se constató que, durante la gestación, los corderos habían sufrido un daño progresivo secundario que se podía haber prevenido mediante una intervención a tiempo. En siguientes experimentos se repararon las lesiones experimentales creadas en fetos ovinos de 75 días, cubriéndolas con un colgajo del músculo en el día 100 de desarrollo fetal. Los nacidos tras esta cirugía prenatal mostraron una notable mejoría.
Tras esta evidencia y, junto a otras constataciones en ratones, el Hospital de Filadelfia comenzó a practicar la experiencia en monos Rhesus y más recientemente en fetos humanos.
Los candidatos a la cirugía fetal que se introdujeron incialmente en el programa fueron aquéllos que presentaban lesiones más graves a nivel torácico, además de otros requisitos, ya que se intuía que podían ser los pacientes que más se beneficiaran de su aplicación.
El hospital ya reúne una casuística de 50 casos intervenidos alrededor de la 22 semana de gestación, de los cuales tres se saldaron con muerte fetal. El resto nacieron al cumplirse la 33,9 semana de promedio del embarazo. En un total de 11 casos se precisó un shunt postnatal. La principal ventaja de esta técnica es que es posible resolver la inervación del cerebro posterior, cuyas estructuras presentan una configuración más anatómica, mientras que este resultado no era posible con una intervención postnatal. La evolución a largo plazo no se conoce, ya que la técnica se empezó a aplicar en 1998. Adzick afirma que, antes de que más centros comiencen a practicarla, "ha llegado la hora de evaluarla críticamente". Con este objetivo, tres centros de Estados Unidos iniciarán en julio del 2002 un ensayo aleatorizado prospectivo con 200 casos.
Empuje europeo a la terapia fetal
El Hospital del Valle de Hebrón, de Barcelona, va a iniciar un programa clínico de cirugía fetal, coliderado por el Servicio de Obstetricia y de Cirugía Pediátrica, según ha informado Vicenç Martínez Ibáñez, uno de los directores de la Jornada de Cirugía Fetal celebrada en Barcelona. Será, según ha informado este especialista, uno de los primeros hospitales de Europa que, junto al Hospital Infantil de Zúrich, con la tutorización del de Filadelfia -reconocido como el mejor hospital infantil de Estados Unidos el año pasado-, impulsa un programa de estas características.
El centro catalán también participa en el programa europeo Eurofoetus, cuya segunda fase se extenderá del año 2002 al 2005, Entre otros aspectos, pretende obtener más evidencias acerca del uso del láser frente el amniodrenaje en la transfusión feto fetal, indicó Eduard Gratacós, del Valle de Hebrón.
Por su parte, entre los expertos foráneos que participaron en la reunión barcelonesa, Jan Deprest, del Hospital Universitario Gasthuisberg, en Lovaina (Bélgica), precisó que el amniodrenaje estaría indicado en el estadio I de esta entidad, de menor gravedad y mejor pronóstico, mientras que el láser debería emplearse en el estadio II, cuando existe riesgo de muerte para uno de los fetos o ambos.
Diario Médico