Año VIII, N° 133, Agosto 2007
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) se asocia con la
administración de agentes antipsicóticos y de otras drogas, la mayoría de ellas
antagonistas de los receptores D2 de dopamina. Se requiere un alto nivel de
sospecha para establecer el diagnóstico rápidamente y suspender el agente
involucrado.
Introducción
El SNM se describió por primera vez en 1960; se caracteriza clínicamente por
hiperpirexia, síntomas extrapiramidales y manifestaciones pulmonares en
asociación con el uso de agentes neurolépticos. Es una entidad rara que a menudo
se confunde con otros trastornos. Se estima una incidencia cercana al 0,2%.
Factores de riesgo
Las drogas más frecuentemente involucradas en el SNM son fármacos antipsicóticos
antagonistas del receptor D2 de dopamina, por ejemplo, haloperidol. También
puede observarse un síndrome símil SNM en pacientes que interrumpen el
tratamiento antiparkinsoniano con L-dopa o amantadina. Es por ello que se
recomienda el descenso gradual de la dosis de estas medicaciones. El litio es
otra de las drogas que puede ocasionar SNM, más comúnmente cuando se lo utiliza
en combinación con neurolépticos. La nortriptilina, cuando se emplea como
monoterapia, también puede inducir SNM. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) pueden ocasionar el trastorno al aumentar la
concentración central de serotonina o de norepinefrina y al ocasionar un
desequilibrio con la dopamina y un estado central relativamente
hipodopaminérgico. Por su parte, el tratamiento prolongado con antidepresivos
puede asociarse con incremento exagerado de la sensibilidad de los receptores
colinérgicos; sin embargo, la información al respecto todavía no es concluyente.
Las benzodiazepinas, agregan el doctor Ananth y colegas del Harbor UCLA Medical
Center, pueden complicar el SNM a pesar de que también se las utiliza en su
tratamiento. En dosis bajas, reducen la actividad colinérgica mientras que en
dosis más altas disminuyen la actividad dopaminérgica y colinérgica en los
ganglios basales. Un grupo describió SNM en asociación con la interrupción del
tratamiento intratecal con baclofeno; el cuadro remitió cuando se volvió a
administrar el fármaco. El baclofeno, señalan los expertos, es un agonista del
ácido gamma-aminobutírico (GABA).
Otros factores de riesgo
El SNM se observa fundamentalmente en adultos jóvenes y en pacientes de edad
intermedia; si bien puede presentarse en todos los grupos etarios. La
deshidratación y la deficiencia de hierro son dos situaciones que predisponen al
SNM; asimismo, la concentración sérica alta de creatínfosfocinasa (CPK) durante
los episodios psicóticos también puede ser un factor de riesgo para SNM.
El SNM ocurre especialmente en enfermos con esquizofrenia o con trastornos
afectivos; también puede presentarse en diversas enfermedades psiquiátricas y no
psiquiátricas como la corea de Huntington, la enfermedad de Wilson, la
degeneración nigroestriada, el alcoholismo y el retardo mental. En pacientes
adictos a la cocaína que reciben neurolépticos se refirió mayor frecuencia de
SNM. La hipertermia, el delirio y la rabdomiólisis que siguen al uso de cocaína
son manifestaciones semejantes a las del SNM; es por ello que el mayor riesgo
del síndrome en adictos podría estar relacionado con alteraciones compartidas en
el sistema dopaminérgico.
Genética
Ciertos factores genéticos podrían predisponer a la aparición de SNM. El
antecedente de la anormalidad se acompaña de mayor riesgo de recidiva; asimismo
se ha descrito SNM en dos hermanos con esquizofrenia y hay registro de casos
familiares de SNM. La vulnerabilidad podría estar relacionada con variaciones en
los genes de receptores de neurotransmisores o de actividad metabólica. Por
ejemplo, la aparición de SNM en pacientes con mutaciones en el receptor
dopaminérgico D2 sugiere la participación genética. Ciertos polimorfismos
también incrementarían la sensibilidad a presentar el síndrome. Finalmente, se
encontraron mutaciones en el gen de la CYP2D6 en dos pacientes con SNM.
Manifestaciones clínicas
El reconocimiento de los síntomas prodrómicos es fundamental para efectuar el
diagnóstico rápidamente e interrumpir el agente involucrado. Los síntomas
prodrómicos pueden progresar rápidamente. Debe sospecharse SNM en presencia de
cambios en el estado mental, catatonía de reciente comienzo, taquicardia
episódica, taquipnea, hipertensión, disartria, disfagia, diaforesis, sialorrea,
incontinencia, fiebre, rigidez u otras manifestaciones extrapiramidales que no
responden al tratamiento antiparkinsoniano y elevación inexplicada de la CPK.
Sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos y no necesariamente preceden al
SNM.
El SNM por lo general se inicia antes de los 10 días después del inicio del
tratamiento con la droga correspondiente; en más del 90% de los casos estudiados
el cuadro clínico completo aparece en el transcurso de las 48 horas que siguen a
los primeros síntomas. No obstante, la evolución puede ser mucho más rápida, en
sólo 4 a 5 horas. Por este motivo siempre que se inicia o se modifica la dosis
de un tratamiento neuroléptico, el enfermo debe ser estrictamente controlado.
Los síntomas principales del SNM incluyen la hipertermia, la rigidez, la
inestabilidad autonómica y la alteración de la conciencia. La hipertermia puede
ser difícil de controlar y puede ocasionar complicaciones, por ejemplo daño
cerebeloso irreversible. La rigidez generalizada representa la forma más grave
del síndrome y se asocia con mionecrosis. El enfermo puede presentar delirio,
estupor, catatonía y coma. La activación autonómica y la inestabilidad
(taquicardia sinusal y oscilaciones en la presión arterial) ocurren en el 95% de
los casos. Algunos pacientes presentan distrés respiratorio moderado a grave y
taquipnea, ocasionalmente secundarios a la acidosis metabólica, a la
hipertermia, a la restricción de los movimientos de la pared torácica, a
neumonía por aspiración y a embolismo pulmonar.
Los niveles de CPK se correlacionan fuertemente con la gravedad del SNM; este
parámetro puede utilizarse para monitorear la evolución del síndrome. La
duración promedio de un episodio relacionado con la administración oral de un
neuroléptico es de alrededor de 2 semanas mientras que con las preparaciones de
depósito, la duración puede ser dos veces mayor. Las complicaciones del SNM
incluyen deshidratación, infección, rabdomiólisis, insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria, neumonía por aspiración, embolismo pulmonar y
síndrome cerebeloso crónico.