Año XI, N° 167, Junio 2010
El reconocimiento precoz de la enfermedad de Alzheimer es
fundamental para poder indicar algunas de las estrategias farmacológicas
disponibles, con lo cual se demora sustancialmente la declinación neurológica.
Introducción
En los últimos 10 años se produjeron notables avances en el tratamiento
farmacológico de la enfermedad de Alzheimer (EA). Hoy se sabe que varios agentes
son útiles en el manejo de la declinación funcional y cognitiva, en las diversas
etapas de la enfermedad. Los inhibidores de la colinesterasa (IChE) –rivastigmina,
donepecilo y galantamina y el antagonista de los receptores de NMDA –memantina,
son de gran utilidad en estos pacientes y han sido aprobados por la Food and
Drug Administration (FDA) para la EA
En la medida que la edad de la población se incrementa es esencial que los
profesionales de atención primaria sepan diagnosticar precozmente la EA, y en la
actualidad se dispone de numerosas guías que facilitan el diagnóstico. En esta
puesta al día, el doctor Farlow y el doctor Cummings del Indiana University
School of Medicine resumen las estrategias farmacológicas para el tratamiento de
las distintas etapas de la EA.
Reconocimiento de los síntomas precoces de la EA
Cuando el tratamiento se demora, la eficacia de los IChE se reduce; por lo
tanto, para asegurar el mayor beneficio obtenible con estos fármacos es
fundamental que la EA se reconozca precozmente. Los criterios diagnósticos
permiten identificar sujetos con EA precoz. El Azheimer’s Disease Management
Council (ADMC) sugiere la aplicación de las pautas establecidas en el Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) por su simplicidad.
En pacientes que no presentan otras causas posibles de deficiencia de la memoria
y de la funcionalidad cognitiva, el DSM-IV define la EA precoz por la pérdida de
la memoria en combinación con uno o más de los siguientes síntomas: afasia,
apraxia, agnosia y trastornos en la función cognitiva ejecutora. Los trastornos
cognitivos deben ser una modificación del rendimiento previo del paciente, deben
ser progresivos y no deben estar presentes exclusivamente durante un período de
delirio. Además, las alteraciones no deben ser compatibles con los cambios
normales asociados con el envejecimiento.
Tratamiento farmacológico
Objetivos de la terapia
La EA no tiene curación; por ende, la terapia está destinada a lograr una
mejoría sintomática y a estabilizar o retrasar la deficiencia cognitiva o
funcional y los trastornos del comportamiento. Cuando estos objetivos se cumplen
se reducen sustancialmente las consecuencias adversas sobre la familia y se
demora la necesidad de internación. Sin embargo, tanto los pacientes como los
familiares deben comprender que las terapias disponibles no son curativas y que
el objetivo del tratamiento es demorar o detener transitoriamente la declinación
neurológica. De hecho, la EA inevitablemente evoluciona en forma desfavorable.
Estrategias farmacológicas en la EA
La hipótesis colinérgica sostiene que el deterioro cognitivo en estos enfermos
obedece a la pérdida progresiva de neuronas colinérgicas con disminución de la
concentración de acetilcolina (ACh) en el cerebro. Los IChE disminuyen la
hidrólisis de la ACh y aumentan la transmisión colinérgica en las áreas
cerebrales afectadas. Recientemente se puso de manifiesto que, además de la ACh,
la butiril colinesterasa (BCh) también tiene un papel fundamental en la
degradación de la ACh, en personas normales y en enfermos con EA. Por lo tanto,
ambas enzimas representan blancos terapéuticos potenciales. El donepecilo inhibe
selectivamente la ACh; la rivastigmina inhibe ambas enzimas mientras que la
galantamina inhibe selectivamente la ACh y modula los receptores nicotínicos de
AC. También se sugirió que la toxicidad mediada por glutamato interviene en la
etiopatogenia de la EA; por ende, los antagonistas del receptor NMDA podrían ser
útiles al bloquear este mecanismo.
Trabajos clínicos
Para que un fármaco sea aprobado por la FDA deben existir trabajos controlados
que revelen que el agente en cuestión ejerce un efecto beneficioso, mediante
instrumentos específicamente utilizados para valorar el nivel de compromiso
neurológico. En este sentido, la rivastigmina, el donepecilo y la galantamina
han sido aprobados como fármacos de primera línea para pacientes con EA leve a
moderada. En cambio, la memantina se aprobó para sujetos con EA moderada o
grave.
Los primeros trabajos a 6 meses controlados con placebo revelaron que los IChE
ejercen una función favorable sobre el funcionamiento cognitivo y global de la
enfermedad. Por su parte, las extensiones abiertas de estos estudios indicaron
que el beneficio que se logra se mantiene durante 12 a 60 meses. En otras
palabras, los IChE permiten mantener un rendimiento funcional cercano al
observado antes del tratamiento, durante 12 meses como mínimo. Aunque el efecto
posteriormente declina, la función se mantiene a un nivel más alto que el
esperable sin tratamiento. Los estudios con IChE mostraron un efecto favorable
en las actividades diarias y en el comportamiento.
Cuando la sintomatología avanza o en enfermos que presentan efectos adversos
asociados con el uso de IChE puede haber una respuesta adecuada cuando se pasa a
otro fármaco.
La memantina retrasa el índice de declinación cognitiva y funcional en sujetos
con EA moderada a grave, tal como lo mostraron estudios de 6 meses controlados
con placebo. También se demostró que el agregado de memantina a dosis estables
de donepecilo en pacientes con EA moderada a grave se asocia con evolución
clínica significativamente más favorable en comparación con donepecilo más
placebo, en términos de función cognitiva, rendimiento en las actividades
cotidianas, evolución global y comportamiento.
Efectos adversos y esquema de terapia
Los efectos adversos colinérgicos incluyen náuseas leves a moderadas, vómitos,
diarrea; por lo general, estas manifestaciones son leves y más comunes durante
la fase de ascenso de la dosis. La rivastigmina y la galantamina deben ingerirse
con alimentos para reducir la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales.
En los pacientes tratados con rivastigmina debe controlarse la pérdida de peso.
La posibilidad de interacción farmacológica también debe considerarse en estos
enfermos, habitualmente tratados simultáneamente con muchas medicaciones.