Año VII, N° 114, Enero 2006
El comité de expertos comunica una serie de recomendaciones con relación a la
eficacia, tolerancia y seguridad de siete nuevas drogas antiepilépticas para la
terapia de pacientes con epilepsia de reciente diagnóstico
Antecedentes
Se estima que alrededor de 2 millones de personas en los Estados Unidos tienen
epilepsia. Un estudio epidemiológico reciente reveló una prevalencia ajustada
por edad de 6,8 cada 1.000 habitantes, con una incidencia acumulada hasta los 74
años del 3,1%.
El propósito del doctor French de la Universidad de Pensilvania y de sus
colaboradores, fue elaborar una guía que ayude al profesional en la elección de
los fármacos adecuados para el tratamiento de la epilepsia de reciente
diagnóstico en niños y adultos. De hecho, aunque la mayoría de los pacientes
responderá a alguna de las drogas antiepilépticas (DAE) disponibles en la
actualidad, en muchos casos no se logra la respuesta esperada o los efectos
adversos son importantes. Antes de 1990 se podía elegir entre carbamazepina,
fenobarbital, fenitoína, primidona, ácido valproico y etosuximida. Todas ellas,
sin embargo, se caracterizan por un perfil farmacocinético complejo. Cuatro son
inductoras de enzimas hepáticas, fenómeno que no sólo complica la combinación de
fármacos sino que puede asociarse con cambios hormonales importantes. Por
ejemplo, las hormonas esteroides y la vitamina D se metabolizan en exceso y el
resultado final puede ser la disfunción reproductiva y la osteopenia. Además, se
acompañan de interacciones farmacológicas sustanciales, entre ellas con
warfarina, anticonceptivos orales, antagonistas de los canales de calcio y
agentes quimioterápicos. En cambio, el ácido valproico es un potente inhibidor
hepático. Los agentes más nuevos generan muchas menos interacciones mediante el
sistema CYP450.
El proceso analítico incluyó la revisión de artículos identificados en MEDLINE,
Current Contents y Cochrane Library, hasta 2003. Se seleccionaron 353 trabajos
sobre gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, tiagabina,
topiramato o zonisamida. Se eligieron estudios a doble ciego y controlados con
20 pacientes o más. El panel de expertos estuvo integrado por neurólogos,
neurólogos pediatras y doctores en farmacia, con conocimiento sobre las
propiedades farmacocinéticas de las DAE.
Epilepsia de reciente diagnóstico en adultos y adolescentes
La mayoría de los trabajos incluyó enfermos con convulsiones parciales o
generalizadas de reciente inicio (dos o más convulsiones sin tratamiento). La
gran parte de los estudios comparó una DAE nueva con una convencional. Las
variables primarias de análisis difirieron por lo que es difícil comparar
investigaciones distintas.
En términos generales, señala el grupo del doctor French, los trabajos no tienen
poder estadístico suficiente para establecer la superioridad de un agente sobre
otro. Para determinar equivalencia se requieren trabajos muy amplios, con 500 a
1.000 enfermos; la mayoría en cambio sólo incluyó entre 200 y 300.
En el artículo actual se intenta responder 2 interrogantes. En esta primera
parte de nuestro comentario, nos dedicaremos ala primera de ellas: ¿Cómo se
compara la eficacia y tolerancia de las nuevas DAE con las DAE tradicionales en
pacientes con epilepsia de reciente inicio?
Gabapentina
En una investigación se compararon tres dosis distintas de gabapentina (300, 900
y 1.800 mg por día) como terapia única, versus carbamazepina de liberación
inmediata (LI) en dosis de 600 mg diarios en 275 adultos y adolescentes. El
tiempo hasta la salida del estudio (por recurrencia de los episodios
convulsivos) fue mayor con gabapentina (1.800 mg por día) respecto de 300 mg
diarios, pero no hubo diferencias en el porcentaje de individuos que completó el
estudio entre los asignados a 900 o 1.800 mg por día, de gabapentina y
carbamazepina. El índice de abandono por efectos adversos ñmareos, somnolencia y
fatigañ fue mayor con carbamazepina (24% en comparación con 13,5%).
Lamotrigina
Una investigación comparó lamotrigina en dosis inicial de 50 mg por día (hasta
un máximo de 150 mg diarios) y carbamazepina de LI, en dosis de 200 mg por día
inicialmente, con aumento gradual hasta 600 mg diarios. Durante las últimas 24
semanas de terapia el 48% y 51% de los pacientes con convulsiones parciales
asignados a lamotrigina y carbamazepina, respectivamente, permanencia libre de
episodios convulsivos. En sujetos con epilepsia generalizada idiopática, los
porcentajes fueron de 78% y 76% en igual orden. El índice de interrupción fue
considerablemente mayor en los enfermos tratados con carbamazepina (21%)
respecto de los asignados a lamotrigina (11,5%). La frecuencia de erupción
cutánea fue mayor con carbamazepina.
Un segundo estudio comparó la eficacia y seguridad de lamotrigina y
carbamazepina en 150 pacientes de 77 años en promedio. No se registraron
diferencias en términos de eficacia entre los grupos, pero un porcentaje
sustancialmente mayor de individuos tratados con carbamazepina (42% versus 18%)
debió abandonar la investigación prematuramente por efectos adversos. Una
tercera investigación evaluó lamotrigina y fenitoína; no se detectaron
diferencias en el control de la enfermedad alcanzado con cada uno de los
fármacos. La frecuencia de efectos adversos (15% con lamotrigina y 19% con
fenitoína) también fue semejante. Sin embargo, se produjo erupción cutánea en el
12% de los enfermos asignados a lamotrigina versus 5% de aquellos tratados con
fenitoína. En cambio, estos últimos presentaron con mayor frecuencia astenia,
somnolencia y ataxia.
Topiramato
Un estudio comparó la seguridad y eficacia de 50 y 500 mg de topiramato (o 25 y
200 mg en pacientes de menos de 50 kg). Los dos grupos no difirieron en términos
del punto primario de evaluación (tiempo hasta la interrupción). En un segundo
trabajo se comparó la utilidad de topiramato versus valproato y carbamazepina,
sin registrarse diferencias sustanciales en ninguna de las variables de
evolución. Los índices de abandono por efectos adversos fueron de 19% (en
pacientes tratados con 100 mg de topiramato); 28% (en sujetos que recibieron 200
mg de topiramato por día) y 23% y 25% en los asignados a valproato y
carbamazepina, respectivamente.