Anorexígenos e hipertensión pulmonar en los EE UU
Resultados del seguimiento de norteamericanos con hipertensión pulmonar
Stuart Rich, MD, FCCP; Lewis Rubin, MD; Alexander M Walker, MD; and Lucien Abenhaim,MD
Chest 117/3/marzo 2000
Se sabe que el uso de anorexígenos en Europa se ha asociado con el desarrollo de hipertensión pulmonar primaria (HTP). Recientemente, derivados de la fenfluramina como supresores de apetito fueron fueron ampliamente usados en los Estados Unidos pero fueron retirados en septiembre de1997 a causa de la preocupación por los efectos adversos.
Material y métodos
Se hizo un estudio prospectivo en pacientes con diagnóstico de HTP en 12 grandes centros de los EEUU. Aquellos sin causa de hipertensión pulmonar clara fueron clasificados como HTP. Se puso especial atención la historia de exposición a drogas como antidepresivos, anorexígenos y anfetaminas.
Resultados
Fueron estudiados 579 pacientes, 205 con HTP y 374 con hipertensión pulmonar de otras causas (hipertensión pulmonar secundaria, HTS). El uso de anorexígenos fue común en ambos grupos. Sin embargo, de los fármacos empleados, sólo la fenfluramina tenía una significativa asociación preferencial con la HTP, comparada con la HPS. Esta asociación fue aún más fuerte con la mayor duración del consumo de la droga, y más marcada si el consumo fue reciente que si fue remoto. Un inesperadamente alto porcentaje de pacientes (11.4 %) con HPS había usado anorexígenos.
Conclusión
La magnitud de la asociación con HTP, el aumento de la asociación con el uso prolongado, y la especificidad para fluoramina son consistentes con estudios previos, que indican que la fluoramina tiene relación causal con la HTP. La alta prevalencia del uso de anorexígenos en pacientes con HPS también aumenta la posibilidad de que estas drogas precipiten hipertensión pulmonar en pacientes con condiciones subyacentes asociadas con HPS.
La HTP a pesar de ser una rara enfermedad, ha llamado la atención por su asociación con el uso de anorexígenos. Una epidemia de HTP ocurrió en los '60 en asociación con el uso del anorexígeno fumarato de aminorex en Suiza, Austria y Alemania. Más recientemente, casos de HTP han sido ligados al uso de fenfluramina en Inglaterra, Francia y Bélgica. El " International Primary Pulmonary Hipertension Study (IPPHS) mostró una fuerte asociación entre la HTP y el uso de fenfluramina y derivados.
En abril de 1996, la FDA aprobó la dexfenfluramina junto con la fentermina, que empezó a usarse masivamente, y pronto empezaron a aparecer casos de HTP. 
Dada la extraordinaria prevalencia de obesidad en los EEUU, y el creciente uso de anorexígenos sin límite alguno en la duración del uso, parece probable un aumento significativo en el número de casos. Un grupo de especialistas de hipertensión pulmonar inició un estudio colaborativo, "SNAP", que sobre todo busca establecer la relación de la hipertensión pulmonar con la ingesta de anorexígenos. De esta manera, se tratará de comparar la asociación de anorexígenos y el desarrollo de HTP usando como grupo comparativo los pacientes con HTS.
SNAP ( Surveillance of North America Pulmonary Hipertension), fue un estudio prospectivo de pacientes provenientes de 12 centros de USA con hipertensión pulmonar. Ésta fue caracterizada por el investigador como primaria o asociada a otra condición. Se realizó entre setiembre del '96 a fin de diciembre del '97.
La hipertensión pulmonar se definió como una presión media de la pulmonar, medida por cateterismo cardíaco, 25mm Hg, o una sistólica pulmonar por ecocardiografía o cateterismo 35 mm Hg. Los pacientes fueron clasificados con HPS si tenían hipertensión pulmonar precapilar y la coexistencia de EPOC, apnea del sueño, embolismo pulmonar enfermedad intersticial pulmonar, enfermedad hepática o del tejido conectivo. Aquellos pacientes con hipertensión pulmonar que no era secundaria y no estaba asociada con HIV se clasificaron como HTP. Aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda o enfermedad valvular fueron excluidos.
Se interrogó a los pacientes especialmente con respecto a los factores de riesgo y la exposición a drogas, en especial antidepresivos, anorexígenos y anfetaminas en los últimos 10 años.
El SNAP muestra una clara asociación entre el uso de fenfluraminas y el diagnóstico de HTP que comparada con la HTS, la asociación es más fuerte y de mayor duración de uso. La mayoría de los pacientes en SNAP estaban gravemente enfermos. Más del 72% de los pacientes con HTP tenían disnea severa, clase III- IV NYHA.
Se reportaron 6 millones de personas expuestas a anorexígenos durante la realización del SNAP. A pesar del inesperadamente alto porcentaje del uso de anorexígenos en pacientes con HPS, puede ser un artefacto del estudio, es preocupante. Cabría plantearse en estos casos la posibilidad del efecto aditivo de estas drogas en los factores de riesgo ya existentes.
El estudio fue realizado entre septiembre del '96 y diciembre del '97.El retiro de la dexfenfluramine y fenfluramine así como también de la fentermina en septiembre del '97, afortunadamente redujo la exposición de grandes poblaciones al uso prolongado de inhibidores del apetito.
El estudio no refleja el número total de casos de HTP atribuible a supresores del apetito en los EEUU. Se coleccionaron datos de 12 grandes centros del país, pero hubo casos fuera de estos centros. Además, dado que hay una demora entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico, muchos casos de HTP fueron diagnosticados cuando este estudio había terminado.
En suma, este estudio reafirma los hallazgos de estudios previos que las fenfluraminas son factor de riesgo para la HTP. Su rápido retiro del mercado en los EEUU evitó una epidemia, dado la relación directa de la HTP con la duración del uso de estas drogas. Estos anorexígenos pueden precipitar HTP en pacientes con condiciones subyacentes asociadas a HTs.