La información sugiere que en muchos enfermos con asma, el beneficio cardiovascular relacionado con el uso de betabloqueantes cardioselectivos supera al riesgo. La terapia con beta bloqueantes (BB) tiene beneficios establecidos en enfermos con insuficiencia cardíaca (IC), en quienes se asocia con reducción de la mortalidad, mejoría de la función ventricular izquierda y descenso de los síntomas. Los BB representan un componente esencial en el tratamiento de estos pacientes. Asimismo, diversos estudios mostraron que los BB prolongan la vida luego del infarto agudo de miocardio (IAM).


Los BB no cardioselectivos (BBNCS) están contraindicados en sujetos con asma ya que pueden inducir broncoespasmo grave y muerte. No obstante, los BB cardioselectivos (BBCS) claramente se acompañan de un riesgo muy inferior y en determinados enfermos permiten una mejoría sustancial de la calidad de vida. Aún en este contexto, el peligro no desaparece, especialmente cuando se utilizan dosis elevadas; por ende debe prestarse particular atención a la selección de los candidatos a ser tratados con BB. Un metaanálisis reciente concluyó que los BBCS no producen espasmo bronquial clínicamente significativo y que no es necesario interrumpirlos en sujetos con reactividad de la vía aérea leve o moderada.


Debido a que aproximadamente el 5% de la población americana tiene asma, el problema obviamente es de importancia mayor. En este artículo, los autores revisan la literatura en relación con el uso de BB en asma.


Evidencia de broncoespasmo inducido por BBCS
Si bien no existen dudas sobre la posibilidad de obstrucción de la vía aérea en pacientes que reciben BBNCS; hay mucha menos información en relación con los BBCS. Sin embargo, en la medida que la dosis de estos últimos se incrementa, el riesgo de espasmo bronquial también es más alto. Asimismo, algunas comunicaciones mostraron que pueden aparecer síntomas o que la función pulmonar puede descender con dosis relativamente bajas. En este trabajo se pone especial atención a los BBCS comúnmente utilizados y aprobados para el tratamiento de la IC o en enfermos que sufrieron IAM.


En una investigación en 16 sujetos con asma tratados regularmente con metoprolol, la dosis promedio máxima tolerada fue de 26,8 mg. Se observó que aún cuando algunos pacientes toleraron dosis únicas, el efecto del tratamiento repetido no pudo predecirse. Por lo tanto se concluyó que el metoprolol de liberación inmediata debería evitarse en pacientes con asma. Con la introducción de metoprolol CR/XL -con lo cual se evita la elevada concentración plasmática pico, el riesgo de broncoespasmo seguramente se reduce considerablemente. Sin embargo, se requiere mayor investigación para establecer la seguridad de este agente. El atenolol en dosis bajas (50-100 mg) es uno de los BBCS más seguros en pacientes con asma.


Consideraciones con relación a la dosis de BBCS en pacientes con IC
La terapia habitualmente se comienza con dosis bajas que se incrementan gradualmente, según la tolerancia del paciente. Por lo general, el tratamiento se inicia con 12,5 mg que se incrementan cada 15 días hasta un máximo de 200 mg diarios. Obviamente en pacientes con asma, dosis más bajas se asocian con menos riesgo de complicaciones respiratorias. Sin embargo, en enfermos que reciben dosis bajas de este agente, el beneficio cardiovascular aún no se estableció.


Existe numerosa evidencia de que carvedilol es seguro y eficaz en el tratamiento de la IC pero no es cardioselectivo y se ha asociado con exacerbación asmática. Atenolol no está aprobado en enfermos con IC.


Consideraciones en relación con la dosis de BBCS en pacientes que sufrieron IAM
Los efectos beneficiosos de los BBCS durante y después del IAM están bien documentados. La evidencia más reciente sugiere que dosis más bajas que las tradicionales también podrían prolongar la sobrevida en estos enfermos.


BBCS en pacientes con distintos tipos de asma
Los estudios a la fecha no tuvieron en cuenta la clasificación actualmente aceptada de asma –leve intermitente, leve persistente y moderada persistente–, un punto que deberá ser tenido en cuenta en investigaciones futuras, opinan los autores del metaanálisis. Específicamente deberá establecerse la seguridad de estos fármacos, utilizados en dosis moderadas o altas, en sujetos con asma moderada persistente. Por el momento, los BBCS sólo deben indicarse en pacientes con asma estable, tratados óptimamente con corticoides inhalados en combinación con beta adrenérgicos de acción prolongada; con un excelente control ambiental y con posibilidad de un seguimiento cercano. No obstante, es probable que los BBCS –incluso en dosis bajas– deban evitarse en sujetos con asma grave persistente.


Dado que dichas drogas reducen el índice de mortalidad en pacientes con IC y después del IAM, dosis bajas podrían ser de beneficio en enfermos con asma leve intermitente o con asma leve persistente bien controlada. Aunque es posible que no todos los pacientes toleren esta terapia, la evidencia disponible sugiere que la mayoría puede recibirla con seguridad. Es importante que el enfermo disponga siempre de medicación inhalatoria de rescate y la función respiratoria debe controlarse regularmente.


Se necesitan estudios a largo plazo
Luego de verificarse la buena tolerancia de la dosis inicial, debe prestarse máxima atención a la dosis acumulada, especialmente si se tiene en cuenta la naturaleza variable de la enfermedad asmática, fundamentalmente en situaciones que involucran una elevada exposición a alergenos ambientales. También debe investigarse más en relación con la respuesta del paciente durante las exacerbaciones asociadas con infecciones virales; las crisis durante la estación polínica y los síntomas asociados con el humo del tabaco.

Tratamiento del broncoespasmo inducido por BB
Los broncodilatadores anticolinérgicos –ipratropio y oxitropio- revierten el espasmo bronquial inducido por BBNCS. Asimismo, se ha visto que los beta agonistas de acción corta por vía inhalatoria son útiles en sujetos con espasmo bronquial asociado con BBCS. La combinación de beta adrenérgicos y anticolinérgicos es una opción válida.


Conclusión
Cuando se usan dosis bajas de BBCS en pacientes seleccionados con asma, IC o luego del infarto, los beneficios superan los riesgos.

   Año VI, N° 107, Junio 2005