Año VI, N° 106, Mayo 2005
En un grupo de asmáticos con asma leve persistente tratados
con budesonida, montelukast o teofilina de liberación sostenida no se hallaron
diferencias significativas en los resultados del tratamiento, por lo que estos
dos últimos se consideran como medicamentos alternativos.
El tratamiento con corticosteroides es el preferido en pacientes con asma leve
persistente, pero se necesitan más estudios para evaluar los tratamientos
alternativos; los modificadores de leucotrienos impiden los efectos
proinflamatorios de los leucotrienos, en tanto que el broncodilatador teofilina
tiene un efecto antiinflamatorio a bajas concentraciones, por un mecanismo
desconocido. No se han estudiado los posibles beneficios de estos medicamentos
en el tratamiento del asma. Este estudio se diseñó para comparar la eficacia de
tres diferentes protocolos de tratamiento basados en una dosis diaria para el
asma leve persistente.
Métodos
Se incluyeron en el estudio 74 pacientes de 23 a 45 años, con asma leve
persistente de acuerdo con los criterios del Global Initiative for Asthma
(GINA). Todos los pacientes recibían budesonida 200 mg/día por vía inhalatoria o
dosis equivalentes de beclometasona o fluticasona y agonistas b2 de acción corta
en forma irregular, en los dos meses anteriores a la realización del estudio. El
ensayo clínico consistió en un estudio con asignación aleatoria en grupos
paralelos, no ciego y sin control con placebo. Después de un período de lavado
inicial de 3 semanas, los pacientes fueron asignados a partir de una tabla
aleatoria al tratamiento con una dosis diaria de budesonida 400 mg, montelukast
10 mg o teofilina de liberación sostenida 400 mg. En todos los pacientes se
permitió el uso de terbutalina, agonista b2 de acción corta, por vía inhalatoria
según necesidad. Los participantes debían llevar un registro diario de sus
síntomas, uso de broncodilatadores y uso de la droga en estudio. Se registraron
en forma separada los síntomas diurnos y nocturnos; los primeros fueron
clasificados desde 0 (sin trastornos respiratorios ni limitación de la
actividad) hasta 4 (problemas respiratorios en reposo con importantes
limitaciones y dificultades en la actividad cotidiana); en los síntomas
nocturnos se evaluaron los despertares nocturnos, con puntuaciones desde 0 (sin
trastornos respiratorios) hasta 4 (sueño dificultoso por trastornos
respiratorios a pesar del uso de medicación de rescate). Fueron medidos el flujo
espiratorio máximo (FEM) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1)
al iniciar el tratamiento, al mes y a los 2 y 3 meses, y se registraron los
efectos adversos y las exacerbaciones del asma. El objetivo del estudio fue
comparar los efectos de los tres regímenes durante los 3 meses de tratamiento.
El principal parámetro de evaluación fue el FEM matutino; parámetros secundarios
fueron las puntuaciones de los síntomas asmáticos, la necesidad de uso de
terbutalina, VEF1 y exacerbaciones asmáticas.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 74 pacientes (59 mujeres y 15 hombres); las
características demográficas y los valores iniciales fueron similares en los
tres grupos. En el grupo tratado con budesonida se observó mayor mejoría en el
FEM matutino comparado con los otros dos grupos al finalizar el tratamiento (p<
0,001), pero la variación del FEM se encontraba entre los valores de la escala
inicial y no hubo diferencias significativas entre los grupos cuando el análisis
se realizó por mes (p> 0,05). El VEF1 demostró una diferencia significativa en
el grupo budesonida comparado con los otros dos tratamientos, pero tampoco se
hallaron diferencias con valor estadístico entre los grupos al analizar los
resultados del segundo y tercer mes de tratamiento.
Se observó un descenso significativo en las puntuaciones de síntomas de asma en
los tres grupos de tratamiento, después del segundo mes que continuó en el
tercero; no se hallaron diferencias significativas entre los tres grupos. Los
síntomas nocturnos disminuyeron significativamente más en el primer mes en los
tratados con budesonida; a partir del segundo mes se observó un significativo
descenso de estas puntuaciones en los otros dos grupos, y finalmente no hubo
diferencias significativas entre los tres tipos de tratamiento al concluir el
estudio. El uso de suplementos de agonistas b2 disminuyó en los tres grupos al
finalizar el primer mes, y este descenso continuó en los controles del segundo y
tercer mes, sin hallarse diferencias entre los diferentes tratamientos.
Los efectos adversos se señalaron en el 12% de los pacientes tratados con
budesonida (disfonía en un paciente y tos en otros dos), 16% de los tratados con
montelukast (cefalea en un enfermo y trastornos dispépticos en 3 casos) y en el
16,7% del grupo tratado con teofilina (un caso de cefalea y 3 trastornos
dispépticos); uno de estos últimos debió retirarse del estudio por la intensidad
de los efectos dispépticos. Las exacerbaciones asmáticas se observaron en 4
pacientes del grupo montelukast (16%) y 3 del grupo teofilina (12,5%); mientras
que no se registraron exacerbaciones asmáticas en los tratados con budesonida.
Discusión
La principal limitación de este estudio es que no se diseñó como doble ciego y
no hubo control con placebo. Se encontraron mejorías con los tres diferentes
tratamientos, y el hallazgo más destacable es que ninguno de los tres parece ser
más efectivo que los otros: tanto las puntuaciones de los síntomas como la
necesidad de medicación de rescate y el porcentaje de efectos adversos fueron
prácticamente los mismos en las tres formas de tratamiento. La única diferencia
llamativa fue la ausencia de exacerbaciones asmáticas en los tratados con
budesonida.
Como conclusión, los resultados indican que los corticosteroides son los
medicamentos de elección, y que los antagonistas de leucotrieno y la teofilina
de liberación prolongada son alternativas de tratamiento para el asma leve
persistente. Son necesarios más estudios clínicos para confirmar el papel de los
antagonistas de leucotrienos y de la teofilina de liberación sostenida en el
tratamiento de esta enfermedad.