Año IX, N° 140, Marzo 2008
En pacientes no fumadores y no tratados con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, las tres causas principales de tos crónica
son el síndrome de las vías respiratorias altas por diversas patologías
rinosinusales, el asma y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
A partir de una búsqueda de artículos publicados en Medline desde 1980 a 2004,
se revisaron las causas más comunes de tos crónica, con resultados bastante
coincidentes. En un grupo relativamente pequeño de pacientes con tos crónica
fumadores o tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
estos son los motivos del síntoma. Sin embargo, en el amplio grupo restante,
añade el doctor Melvin Pratter, existen esencialmente tres causas que pueden
ocasionar tos crónica. Ellas incluyen el síndrome de tos de las vías
respiratorias altas (upper airway cough syndrome, UACS) atribuible a una
variedad de patologías rinosinusales –que anteriormente se conocía como síndrome
de drenaje posnasal–, el asma y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
En 4 estudios prospectivos del hemisferio occidental se constató que en el 92%
al 100% de los pacientes que no fuman, que no reciben IECA y con radiografía de
tórax normal, la presencia de uno, dos o los tres factores explican la tos
crónica, inclusive en regiones en las que la tuberculosis es endémica.
Cada una de estas entidades puede presentarse sólo con tos, sin otros hallazgos
clínicos (asma variante tusiva y ERGE silenciosa, por ejemplo). Asimismo, la
historia médica del enfermo suele ser de poca ayuda en términos de la
descripción de la tos (características, evolución y producción de moco). Además,
ninguno de estos elementos tiene valor diagnóstico ya que un paciente con
broncorrea importante, no fumador y que no recibe un IECA puede tener esta
manifestación por UACS, por asma o por ERGE o por alguna combinación de estas
patologías. La historia clínica es importante, en cambio, para conocer los
antecedentes farmacológicos, de tabaquismo y para saber si vive o si ha estado
en una región en la cual la tuberculosis o ciertas enfermedades micóticas son
endémicas. También permite conocer antecedentes de cáncer, tuberculosis o de
sida y para comprobar si presenta también síntomas sistémicos, como fiebre,
sudoración o pérdida de peso.
Existen, sin embargo, causas menos frecuentes de tos crónica que deben tenerse
en cuenta. Ellas incluyen la bronquitis eosinofílica no asmática (non-asthmatic
eosinophilic bronchitis, NAEB) que se caracteriza por tos, infiltración
eosinofílica del tracto bronquial, valores espirométricos normales, falta de
hiperreactividad bronquial y la resolución de la tos y de la eosinofilia con el
tratamiento con corticosteroides. Esta afección es la causa de tos crónica en el
13% al 30% de los casos, en varias series que no se realizaron en los Estados
Unidos. Aún así, este diagnóstico debe considerarse precozmente en la evaluación
diagnóstica, porque puede detectarse fácilmente mediante un estudio de esputo
inducido y con la determinación de eosinófilos y por la buena respuesta a los
corticoides inhalatorios.
Si bien un trabajo realizado en los Estados Unidos describió un número
significativo de enfermos con tos posinfecciosa, otros estudios no llegaron a
las mismas conclusiones. Por lo tanto, la mayoría de los casos de tos
posinfecciosa tiene como causa subyacente de la tos crónica al UACS, a la
hiperreactividad bronquial transitoria o a la inflamación prolongada de las vías
aéreas. Un subgrupo de enfermos presenta tos posinfecciosa por Bordetella
pertussis, otra entidad no bien descripta. En este caso también podría perpetuar
la tos crónica al provocar reflujo gastroesofágico.
Los pacientes con bronquiectasias de diversa etiología (enfermedades pulmonares
intersticiales, anormalidades endobronquiales como tumores, tuberculosis,
sarcoidosis o suturas retenidas), la infección supurada aislada de las vías
aéreas bajas, la insuficiencia cardíaca congestiva, la patología tiroidea, la
tos habitual o psicogénica, los trastornos neuromusculares o un tumor
mediastinal, ocasionalmente pueden presentarse con tos crónica, como
manifestación principal.
En resumen, señala el autor, las causas más frecuentes de tos crónica incluyen
UACS por diversas afecciones rinosinusales; asma y ERGE. Cada uno de estos
diagnósticos puede presentarse aisladamente o en combinación y puede no existir
ningún otro síntoma. Por lo tanto, el algoritmo diagnóstico inicial debería
tener por objetivo descartar casi con exclusividad estas patologías y tal vez,
la NAEB que podría ser más importante de lo que se consideró con anterioridad.
En pacientes con tos crónica, la descripción que hace el enfermo del síntoma en
relación con las características o la producción de moco no debe utilizarse para
establecer o para eliminar un posible diagnóstico ni dejar de lado el mencionado
algoritmo de estudio.
Año IX, N° 140, Marzo 2008