Palestro CJ. Long Island Jewish Medical Center, New York. J Nucl Med. 2000;41:1224-1225
La trombosis venosa profunda o TVP, tiene en los Estados Unidos una incidencia anual de aproximadamente el 2% de la población. La TVP es la tercera enfermedad cardiovascular más común después de los síndromes coronarios agudos y los eventos cerebrovasculares.
La TVP tiene dos presentaciones distintivas: trombosis venosa y embolismo pulmonar (EP). El tratamiento de pacientes con TVP sospechada es particularmente dificultoso. La la TVP no es diagnosticada, y por lo tanto no tratada, puede producirse embolismo pulmonar eventualmente fatal. Por otro lado, anticoagular a cada paciente que presenta sintomatología en un miembro inferior, es impráctico y riesgoso. La mayoría de los paciente que se presentan con síntomas de TVP, tienen en realidad causas no trombóticas de dolor y edema de los miembros inferiores. A pesar de su alta eficacia en la prevención de la extensión, embolización y recidiva de la TVP, la terapia anticoagulante está asociada a un aumento del riesgo de sangrado importante en aproximadamente el 5% de los pacientes, así como también otras complicaciones tales como trombocitopenia inducida por heparina. Por todas esta razones, el diagnóstico acertado es crítico para el tratamiento de los pacientes en los que se sospecha TVP.
El aumento de tamaño de una extremidad, con dolor y edema, están presentes tanto en la TVP como en otras entidades como trauma, celulitis y linfadenopatía obstructiva, y por lo tanto, no son específicos. Los hallazgos físicos tales como el aumento del diámetro del miembro, y el signo de Homan (dolor de la pantorrilla o poplíteo a la dorsiflexión forzada del tobillo con la rodilla flexionada) tampoco son confiables. En un estudio de 102 pacientes con sospecha de TVP, la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico fueron del 66% y 53% respectivamente. La evaluación clínica sola no es suficiente; en los últimos 20 años ha aumentado la dependencia de los tests diagnósticos.
La venografía de contraste es el "gold standard" para el diagnóstico de la TVP. A pesar de ser altamente diagnóstica para los trombos proximales y los de las piernas, se trata de un procedimiento caro, invasivo, doloroso y técnicamente dificultoso en cerca de un 10% de los pacientes. El uso de material de contraste puede además inducir reacciones alérgicas
Y, en ciertos pacientes, fallo renal agudo.
La pletismografía de impedancia no muestra directamente los trombos, sino que detecta su presencia por la obstrucción del retorno venoso. No obstante detectar con gran exactitud los trombos oclusivos de venas proximales, este método es menos útil para los trombos no oclusivos y es poco sensible para la detección de trombos distales.
La evaluación de la TVP por ultrasonido depende principalmente de la técnica de compresión. En respuesta a una maniobra de Valsalva, el diámetro de una vena femoral normal aumenta entre un 50% y un 200%. En presencia de trombosis, el vaso tiene una respuesta limitada y no aumenta su diámetro. Esta técnica tiene sin embargo limitaciones. La provocación de una maniobra de Valsalva satisfactoria requiere una excelente cooperación del paciente. A pesar de que la maniobra es efectiva en territorios proximales, su efectividad disminuye a medida que se progresa distalmente. Una respuesta normal excluye una TVP, pero la ausencia de dilatación venosa adecuada no es específica para un coágulo, y puede estar asociada a compresión venosa extrínseca y a fallo cardíaco congestivo. Finalmente, a pesar de que las venas femorales se pueden evaluar mejor en posición supina, las venas poplíteas son mejor evaluadas en posición prona, lo cual implica una movilización del paciente, a veces imposible.
La ultrasonografía Doppler color utiliza el procesamiento por computadora para evaluar el efecto Doppler producido por la sangre en movimiento. El desplazamiento de frecuencia producido se muestra con una escala de colores basada en la dirección y una escala de grises basada en el desplazamiento Doppler. Las venas normales se rellenan con color, mientras que los trombos aparecen como defectos de llenado. El Doppler es particularmente útil en la evaluación de los sectores iliacos, en los cuales la compresión no es efectiva.
Se ha propuesto una amplia gama de métodos de Medicina Nuclear para el diagnóstico de la TVP. La visualización de flujo venoso
(venografía radioisotópica) es altamente sensible; la falta de visualización de cualquier vena profunda es considerada evidencia de obstrucción vascular. Sin embargo este método no puede distinguir la TVP aguda de la crónica, y las variaciones anatómicas pueden dificultar la interpretación del estudio. La
detección directa del trombo usando métodos radioisotópicos ha sido descripta hace casi 40 años. Se inyecta fibrinógeno marcado con Yodo radiactivo, y se toman mediciones de los miembros hasta 6 días después, observándose un aumento significativo del contaje en el segmento en que existe un trombo en formación. Pocos años después se pudo obtener imágenes de trombos con fibrinógeno marcado. Este método es altamente exacto para detectar trombos frescos; sin embargo poco sensible en la visualización de trombos organizados o aquellos ubicados en venas profundas del sector iliofemoral. La necesidad de esperar varios días para establecer el diagnóstico es impráctica, y por consiguiente el método ha dejado de usarse.
Otros intentos más recientes de visualización directa del trombo fueron la marcación de plaquetas con Indio 111 y los
anticuerpos monoclonales anti-plaqueta y anti-fibrina. Estos métodos son muy sensibles para trombos en formación, y menos para trombos formados y en los pacientes que reciben anticoagulantes. El procedimiento, que es muy trabajoso, requiere la manipulación in vitro de productos hemáticos. Pueden sen necesarias múltiples sesiones de imágenes en varios días.
Dado el éxito del ultrasonido, el uso de métodos radioisotópicos ha caído precipitadamente. Inclusive en casos en que la sonografía es menos útil, la falta de disponibilidad y la naturaleza de los métodos radioisotópicos, han hecho que los clínicos sean reacios a utilizar la Medicina Nuclear en estos casos.
Recientemente, Taillefer y otros (1) ha presentado un trabajo que quizás implique un cambio de actitud diagnóstica. El agente estudiado en este trabajo multicéntrico es un péptido marcado con Tecnecio 99m, el
apcitide, que compite con el fibrinógeno por la unión a los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa de las plaquetas activadas. Las ventajas de este tipo de trazador son numerosas. Desde un punto de vista práctico, el trazados es puede preparar rápidamente y no requiere manipulación de sangre. Una vez inyectado el trazador, el estudio puede completarse en un tiempo razonable, generalmente 2 horas. Los beneficios del Tecnecio como material son evidentes. El péptido es un agente de visualización directa del trombo y permite "ver" realmente la lesión, a diferencia de los métodos "anatómicos" (incluyendo la venografía isotópica), en los que se infiere la presencia del trombo por alteraciones anatómicas. A diferencia de otros agentes, este trazador aparentemente no es afectado por los anticoagulantes.
Las ventajas de un estudio son significativas solamente si el estudio puede contestar con exactitud las dudas diagnósticas y proveer información no disponible clínicamente. Con respecto a la exactitud, tanto los estudios iniciales en animales como en humanos indican que el apcitide es sensible para detectar TVP aguda. Estos resultados han sido confirmados últimamente por un gran estudio multicéntrico.
A pesar de lo que uno hubiera podido esperar en cuanto a la coincidencia con la venografía de contraste como "gold standard", los autores indican correctamente las limitaciones del estudio radiológico: la venografía es un estudio anatómico, mientras que el estudio con péptido es funcional; la interpretación de la venografía está sujeta a una considerable variación interobservador; y la venografía de contraste no puede diferenciar siempre la trombosis aguda de la crónica.
Ya demostrada la exactitud de las imágenes con apcitide, en cuáles pacientes será más útil este estudio? Dada su ubicuidad, rapidez y su lato grado de exactitud, el ultrasonido sigue siendo el procedimiento de elección para el estudio de la TVP. Es poco probable que el estudio con apcitide pueda reemplazarlo en el futuro próximo. A pesar del valor de la sonografía, esta es menos exitosa en cierta situaciones, y estas son las circunstancias en las que el estudio radioisotópico puede contribuir al manejo del paciente. Por ejemplo: a pesar de ser altamente exacta en el muslo, la sonografía es menos útil en la pierna, pudiendo ser "inadecuada" hasta en un 40% de los casos. Por muchos años se tildó a la TVP distal de clínicamente no significativa. Con el creciente conocimiento de la asociación de TVP y tromboembolismo pulmonar (el 30% de los trombos distales se extienden en forma proximal), el diagnóstico se torna cada vez más importante. Otra situación importante puede ser aquella en que es necesario diferenciar un trombo fresco de uno antiguo. Los resultados de la sonografía no han sido buenos en pacientes que han sufrido una cirugía de cadera. Estos pacientes, de alto riesgo, suelen ser asintomáticos.
En resumen, la Medicina Nuclear cuenta ahora con un agente razonablemente efectivo para obtener imágenes directas de trombos. El tiempo determinará qué lugar ocupará este método dentro del arsenal diagnóstico.-
Referencias:
(1) Taillefer R, Edell S, Innes G, Lister-James J. J Nucl Med. 2000;41:1214-1223