Dres. Oscar Parysow, Victor Jäger y María Silvina Racioppi
Servicio de Medicina
Nuclear - Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Para COMPUMEDICINA
Introducción
Los Tumores Neuroendocrinos comprenden un amplio espectro de neoplasias derivadas de diversos tejidos que de alguna manera están estrechamente relacionados por un origen embriológico común en la cresta neural.
Estos tumores pueden conservar la capacidad de sintetizar péptidos neurotransmisores y hormonas, así como de almacenar catecolaminas, y algunos expresan en sus membranas receptores de Somatostatina. Este comportamiento biológico permitió a la Medicina Nuclear participar en el diagnóstico, seguimiento, pronóstico e incluso tratamiento de estas entidades oncológicas.
Los Tumores Neuroendocrinos se manifiestan con una diversidad de signos y síntomas no específicos, que dependen del compromiso local, invasión, metástasis a distancia y más específicamente, de las características bioquímicas de los productos que segregan.
El diagnóstico de estos tumores se basa en la sospecha clínica, complementada con los antecedentes, el examen físico y el dosaje de las hormonas o sus metabolitos en sangre u orina. Los procedimientos de imágenes, incluyendo los de Medicina Nuclear, cumplen un claro rol en la localización de los mismos.
Dentro de las técnicas y radiofármacos utilizados en Medicina Nuclear, se encuentran la metaiodo-bencilguanidina marcada con Yodo 131 o Yodo 123 (MIBG-I131 o I123), In111 Octreotide, DMSA(V)Tc99m, Anticuerpos anti Antígeno Carcinoembrionario (antiCEA), Sestamibi-Tc99m y la Tomografía de Emisión de Positrones (PET).
La Metayodobencilguanidina es un compuesto estructuralmente análogo a la guanetidina y la noradrenalina, por lo que es bien captada por las vesículas de almacenamiento adrenérgico, probablemente de la misma forma que es captado el neurotransmisor. Es considerado un trazador de la captación de aminas simpaticomiméticas, por lo que se lo utiliza para obtener imágenes de la médula suprarrenal, siendo de utilidad en el diagnóstico de tumores derivados de la cresta neural, capaces de producir y almacenar catecolaminas.
El MIBG presenta una rápida biodistribución y eliminación renal, siendo eliminada el 55 % de la dosis inyectada en las primeras 24 horas y el 90 % a las 96 horas.
La biodistribución incluye órganos con importante inervación simpática, por ejemplo glándulas salivares, hígado, bazo, intestino, glándulas lagrimales y corazón.
La médula suprarrenal, dadas sus escasas dimensiones, resulta de difícil visualización con MIBG-I131, mientras que con MIBG-I123, esta puede apreciarse con mayor definición.
La captación en el cerebro es limitada, aunque se ha descripto concentración en ganglios de la base y cerebelo.
El MIBG puede también acumularse difusamente en los músculos de los miembros, con menor captación en huesos largos y articulaciones.
La glándula tiroides debe ser bloqueada previamente a la administración de la dosis trazadora y se debe continuar dicha conducta hasta finalizado el estudio, sugiriéndose para tal fin solución débil de Lugol o Yoduro potásico.
Fuera de los sitios mencionados y especialmente en forma intensa o asimétrica en la médula suprarrenal, la captación de MIBG es altamente sospechosa de tumor.
La sensibilidad del estudio está próxima al 98%. El MIBG ingresa a la célula por transporte activo y saturable, y una vez en el citoplasma es incorporado y almacenado en los gránulos de las células cromafines, por lo tanto la calidad de la imagen estará de algún modo condicionada por el almacenamiento y el recambio del radiofármaco. Esto implica que debe ser retirada cualquier medicación que pueda interferir con la incorporación del mismo: reserpina, antidepresivos, aminas simpaticomiméticas e inhibidores del calcio.
Las imágenes se obtienen 1, 2 y 3 días después de inyectado el I131-MIBG (de 0.5 a 1.0 mCi o 18.5 a 37 MBq) o bien 1 a 2 días después de inyectar I123-MIBG (de 3 a 10 mCi o 111 a 370 MBq). En los pacientes pediátricos la dosis se ajusta por peso y superficie corporal.
En ciertas oportunidades puede recurrirse a otros estudios centellográficos en forma simultánea, como por ejemplo imágenes de riñón, hueso, hígado o bazo, a fin de establecer una mejor referencia anatómica de la eventual captación patológica.
1.1
- MIBG en el feocromocitoma.
Este estudio posee una alta sensibilidad (80 - 90 %) y especificidad (95 - 100 %) para la localización de todos los tipos de feocromocitoma, incluyendo: feocromocitoma intraadrenal esporádico benigno, feocromocitoma extraadrenal esporádico benigno (paraganglioma) en cuello, tórax, abdomen y pelvis, feocromocitoma maligno (incluyendo las metástasis de hueso, hígado, pulmón, ganglios y otros sitios, invasión local o lesión recurrente) y feocromocitomas maligno y benigno asociados con síndrome neuroectodérmico.
Si bien la definición anatómica aportada por otras técnicas
de imágenes es fundamental para la
conducta quirúrgica, la visualización funcional del MIBG define metástasis no
sospechadas, segundo tumor, tejido residual y recurrencias.
Paciente de sexo femenino (31 a.) con diagnóstico de Feocromocitoma, mostrando captación patológica del MIBG en ambas suprarrenales a predominio izquierdo.-
Esta entidad corresponde al 10 % de los tumores pediátricos y en el 70% de los casos presenta metástasis al momento de su diagnóstico. Ocurre generalmente en menores de 4 años (75 %) y un porcentaje del 50 % en menores de 2 años.
El MIBG, si bien raramente es diagnóstico, tiene un gran valor en el monitoreo y respuesta de la terapéutica.
La sensibilidad diagnóstica es de alrededor del 87 % y la especificidad del 94 %. El valor predictivo positivo se acerca al 98 %, mientras que el valor predictivo negativo es del 70 %.
El cáncer medular de tiroides se origina a partir de las células C parafoliculares. Si bien representa el 5 al 10 % de todos los cánceres tiroideos, presenta una mortalidad del 25 % y puede presentarse acompañado de otros tumores, conformando los síndromes de Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN) Tipo 2A y 2B.
Estudios actuales demuestran alta especificidad pero muy baja sensibilidad (34 %) del MIBG para el diagnóstico de estos tumores.
El tratamiento inicial es quirúrgico; puede ser seguido con
rastreos de Medicina Nuclear, que
además del MIBG, cuenta con otros trazadores
oncotropos como el DMSA(V)-Tc 99m, anti-CEA, emisores de positrones
y el Octreotide.
Paciente de sexo femenino (66 a.) operada de cáncer medular de tiroides con captación patológica del DMSA(V)-Tc99m en región supraclavicular derecha.
1.4 - MIBG en el carcinoide.
Los tumores carcinoides segregan múltiples hormonas y metabolitos bien identificados, así como secretagogos que producen síntomas sistémicos como diarrea y signos como hipotensión.
La serotonina y sus metabolitos son bien detectados en casos de metástasis. También pueden presentarse con secreción de otras hormonas como la adenocorticotrofina, catecolaminas y péptidos vasoactivos.
2 - Centellografía de los receptores de la Somatostatina con In111-OCTREOTIDE
Los receptores de la somatostatina fueron bien identificados en ciertos tipos celulares y tumores de origen neuroendocrino.
El octreotide es un octapéptido análogo de la somatostatina con afinidad por los receptores de somatostatina, tanto en tejidos tumorales como no tumorales.
Debido a la relativa larga vida media efectiva del In111-DTPA-D-Phe], se realizan los barridos después de 24 y 48 hs de inyectado el fármaco.
Las aplicaciones de este marcador específico están justificadas para:
Tumores hipofisarios, tumores endocrinos pancreáticos (insulinomas, glucagonomas, gastrinomas), pargangliomas, cáncer medular de tiroides, tumores carcinoides y otros como tumores de células de Merkel, cáncer de pulmón, cáncer de mama , linfomas malignos, enfermedades granulomatosas y enfermedad de Graves.
La centellografia con este trazador es simple y sensible para la localización de tejidos ricos en receptores de somatostatina como los tumores neuroendocrinos, sirviendo en la selección de pacientes pasibles de tratamiento con Octreotide.
La actividad recomendada para una adecuada visualización, tanto en la modalidad tomográfica (SPECT), como en la planar, es de aproximadamente 200 MBq y los parámetros de adquisición en la modalidad planar deben incluir vistas anteriores y posteriores necesariamente.
Es conocido que los adenomas hipofisarios productores de hormona de crecimiento, poseen receptores de somatostatina, razón por la cual la sensibilidad de método centellografico con análogos de la Somatostatina está bien establecida; así como su utilidad terapéutica en casos seleccionados.
Existen otros tumores con receptores de Somatostatina en la hipófisis como metástasis de meningiomas paraselares, linfomas y otros.
2.2 - El Octreotide en tumores pancreáticos endocrinos.
Estos tumores denominados de acuerdo a su producción hormonal, gastrinoma, glucagonoma, insulinoma, etc., son bien visualizados con la centellografia con octreotide, con una sensibilidad que varía entre el 60 y el 90 %, de acuerdo a variaciones en el tipo de adquisición, la cantidad de receptores de somatostatina y la afinidad de los mismos al análogo.
Los mejores resultados con el barrido corporal, se han obtenido en el Síndrome de Zollinger-Ellison y menos consistente en los insulinomas, por lo antes mencionado.
2.3 El Octreotide en paragangliomas
El diagnóstico inicial suele establecerse por medio de técnicas anatómicas de imagen (radiografía, TAC, etc.)
El barrido centellográfico aporta al diagnóstico la detección de sitios adicionales, que no se detectan con las técnicas convencionales.
Es muy importante no desestimar la multifocalidad de esta entidad, sabiendo el Octreotide puede aclarar tanto la multicentricidad como las metástasis a distancia.
2.4 - El Octreotide en tumores carcinoides.
La centellografia con este análogo de la somatostatina es
importante para la detección de tumores carcinoides que posean receptores de
somatostatina, además de la utilidad para evaluar extensión y metástasis.
Concentración patológica a nivel hepático (en varias localizaciones), en región paraesternal izquierda a la altura del manubrio y sobre línea media.
Múltiples imágenes de concentración patológica de octreotide a nivel hepático y esplénico, con área dominante en el sector anterosuperior del lóbulo derecho.
3 - Tomografía de Emisión de Positrones (PET)
Las imágenes obtenidas con esta modalidad dependen fundamentalmente del metabolismo aumentado y la rápida proliferación del tejido tumoral en cuestión.
La 18-Fluordesoxiglucosa (FDG), así como el C11-Metionina y C11-Timidina, han sido utilizados como trazadores metabólicos.
La FDG-PET puede ser incorporada como alternativa al MIBG en el diagnóstico de neuroblastomas, en aquellos tumores que no concentran dicho trazador.
Este probado trazador oncológico puede ser utilizado tanto en la identificación de tumores primitivos desconocidos, extensión de enfermedad y recurrencias, abriendo nuevos horizontes para un adecuado pronóstico y un correcto tratamiento.
La Oncología Nuclear es un área en permanente crecimiento,
con el desarrollo de nuevos radiofármacos y nuevas tecnologías imagenológicas
que enriquecen a la Oncología Clínica aportando su particular visión metabólica
molecular.
Bibliografía:
Nuclear Oncology: Iraj Khalkhali, Jean Maublant 2001
Shapiro B, Gross MD. Nuclear Medicine applications in endocrinology.
Oakbrook,Il: Radiological Society of North America 1996.
Murray I..P.C. P.J.Ell. Nuclear Medicine in Clinical Diagnostic and Treatment.V 2. 1994