Aplicaciones del PET y PET/TC en el cáncer de colon
Dr. Victor Jäger
Jefe de Secciones Cámara Gamma/SPECT
Miembro del área PET/TC
Servicios de Medicina Nuclear y Diagnóstico por Imágenes
Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina
Director de Compumedicina.com ®
Generalidades:
En estos pacientes, la expectativa de curación depende del estadio del tumor inicial. Para determinar el pronóstico y el riesgo de recurrencia tumoral, son fundamentales la evaluación de la extensión del tumor (dentro y fuera de la pared intestinal) y la presencia o ausencia de adenopatías [3]. Los tumores primitivos limitados a la submucosa son curables en más del 90% de los casos [2] y el riesgo de recidiva es de sólo un 5% [3]. El riesgo de recidiva aumenta a un 10% si el tumor invade la muscular sin exceder la pared intestinal (tumor T2) [3]. Los tumores que exceden la pared intestinal, sin compromiso linfático son curables en el 60-80% de los casos [5], observándose recurrencias en aproximadamente el 25% de los casos [3]. También se observan recidivas en el 50% de los casos en los que el tumor se ha extendido a estructuras vecinas [3]. La tasa de sobrevida a 5 años cae al 68% si existe compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos, y a sólo el 37% con más de 4 adenopatías [5]. Por otra parte se ha reportado la ocurrencia de enfermedad metastática hepática en el 30% de los pacientes luego de una cirugía curativa [5].
En el 37 al 44% de los pacientes sometidos a cirugía curativa, se observa recurrencia del tumor dentro de los 2 años [5].
La detección precoz de metástasis potencialmente resecables o de las recidivas tumorales lleva a una mayor sobrevida [2]. Se pueden utilizar los niveles séricos de antígeno carcinoembriónico (CEA) para monitorear la presencia de una recidiva con una sensibilidad cercana al 60%, y una especificidad del 84% [2]. Lamentablemente, el CEA no puede localizar el sitio de recurrencia de la enfermedad. En el 19-45% de los casos la recidiva se produce en el sitio quirúrgico, mientras que en el 25-44% se descubren metástasis a distancia [5, 7]. La recidiva locorregional es más frecuente en el cáncer de recto, mientras que es más frecuente que el cáncer de colon dé metástasis en hígado o abdomen [6]. Entre el 15 y el 25% de los pacientes con enfermedad recurrente local son candidatos a la resección curativa [7]. Sin embargo, la supervivencia a 5 años luego de la resección de una recidiva es sólo del 35%, generalmente por enfermedad metastática no detectada en otros sitios. La selección apropiada de los pacientes que se beneficiarían con una cirugía curativa es crucial para evitar mayor morbilidad por operaciones no indicadas [10].
El rol de las imágenes con PET-FDG:
Los estudios de Tomografía de Emisión de
Positrones (PET) con [F18]Fluor-desoxiglucosa (FDG) aportan una estadificación
más precisa antes de intentar una resección con fines curativos. También sirven
para confirmar hallazgos equívocos de estudios de imágenes convencionales previo
al inicio del tratamiento [10]. El PET no es útil para evaluar tumores pequeños
de ubicación mucosa o submucosa [1]. Tampoco se obtendrán mayores beneficios
sobre las imágenes convencionales en pacientes con enfermedad diseminada [19].
Las imágenes de PET son claramente superiores a las imágenes obtenidas con
anti-CEA para la detección de metástasis a distancia (hígado, hueso y pulmón), y
de compromiso ganglionar cuando se evalúa enfermedad recurrente [2].
Indicaciones del PET en el cáncer colorrectal
Niveles aumentados de CEA en ausencia de enfermedad recurrente detectable. Para los pacientes con niveles elevados de CEA y sin anomalías por TC, la sensibilidad del FDG PET se encuentra entre el 93 y el 100%, y el estudio puede detectar el tumor en dos tercios de los pacientes.
Imagen de lesión dudosa en estudios convencionales (TC).
Detección de metástasis hepáticas y extrahepáticas en la estadificación primaria.
Estadificación preoperatoria antes de la resección de enfermedad recurrente. Los pacientes seleccionados como portadores de cancer colorrectal recurrente potencialmente resecable deben ser sometidos a un estudio de PET presoperatorio para excluir la presencia de otros sitios patológicos [14].
Diferenciar recurrencia local de cambios posoperatorios.
Estadificación inicial para metástasis
extrahepáticas:
Las siguientes imágenes de un paciente al que se le realizó
un PET para la evaluación de posibles metástasis extrahepáticas muestran
captación (flechas negras) en dos metástasis hepáticas vistas por TC (flechas
amarillas) y en el sitio primitivo del colon (flecha blanca). No se observan
otros sitios de captación patológica. Las estructuras captantes a ambos lados de
la línea media son los riñones y sistemas colectores.
Evaluación de recidiva y cambios
posoperatorios/post-radio-quimioterapia:
Dado que el PET provee imágenes de cuerpo
entero, pueden identificarse sitios de enfermedad no sospechada en pacientes con
recidiva local antes de la resección quirúrgica. El PET tiene alta sesibilidad
(89-91%) y mayor exactitud que la TC para la detección de metástasis hepáticas
[1]. Las imágenes de FDG también han demostrado ser superiores a las
convencionales para la detección de metástasis extrahepáticas (sensibilidad 94%
contra 67%) [10]. El PET puede cambiar el manejo del paciente en el 26 ak 65% de
los casos, al identificar una metástasis no sospechada clínicamente, resecable o
no, no detectada o dudosa por TC [1,9-12]. En un estudio prospectivo de 102
pacientes con recidiva regional confirmada o sospechada, los hallazgos del PET
cambiaron el manejo del paciente en el 56% de los casos [19]. El PET puede
además ayudar a reducir costos, identificando a los pacientes que no serían
beneficiados con la cirugía [12].
Recidiva local y locorregional:
La correcta diferenciación entre cicatriz y
tumor viable es crucial para el manejo adecuado del paciente, así como la
determinación de incurabilidad en pacientes en los que se sospecha una recidiva
local [10].
Desafortunadamente, la sobrevida a 5 años después de la cirugía de una recidiva local, es sólo del 35% [10]. El PET con FDG puede ser usado muy eficazmente para diferenciar recidiva local de cicatriz luego de la cirugía/radioterapia, y tiene la ventaja adicional de proporcionar imágenes de todo el cuerpo, que pueden revelar sitios de enfermedad recurrente no local [1,2]. La captación anormal del trazador luego de los 6 meses de la radioterapia sugiere fuertemente recidiva tumoral [14]. La falta de captación indica ausencia de enfermedad, pudiéndose seguir clínicamente a estos pacientes [9]. El PET tiene una sensibilidad de hasta un 90%, un valor predictivo positivo de hasta un 88% y un valor predictivo negativo de hasta un 92% para la detección de recidiva local (comparado con un 71% de sensibilidad de la TC+colonoscopia) [10]. La exactitud del PET está entre el 90-100%, comparada con un 48-65% para la TC [14].
Recurrencia hepática:
El hígado el es sitio primario de metástasis
hematógenas en el cáncer colorrectal [15]. Alrededor del 50% de los pacientes
desarrollan metástasis hepáticas dentro de los 5 años luego de una resección del
tumor primitivo aparentemente curativa [17]. La resección de metástasis
hepáticas está indicada en pacientes con 1 a 4 lesiones confinadas a un lóbulo
hepático, y sin otras adenopatías o metástasis [16]. Infortunadamente, sólo el
10-20% de los pacientes con metástasis hepáticas son considerados candidatos a
la cirugía [15]. La resección hepática, aún las exitosas, tienen un pronóstico
de 33-40% de sobrevida a 5 años (y un 22% de pacientes libres de enfermedad a 5
años) [15, 17]. La baja incidencia de sobrevida y ausencia de enfermedad a largo
plazo, indica que incluso los pacientes considerados candidatos a la resección
curativa, tiene enfermedad oculta que no es diagnosticada al momento de la
cirugía.
El PET puede ser usado exitosamente para seleccionar los candidatos a una resección hepática curativa [15]. El examen ha demostrado una muy alta sensibilidad para la detección de metástasis hepática, pero, lo que es más importante aún, provee imágenes de todo el cuerpo que pueden detectar sitios de enfermedad metastática insospechada [15]. Se ha reportado una sensibilidad de entre el 55 y el 80% para modalidades de imágenes convencionales (TC y RM) [15, 17]. La ecografía intraoperatoria tiene un 72% de sensibilidad [15]. El PET tiene una sensibilidad de 65-71% para la detección de lesiones metastáticas hepáticas individuales [15, 17]. La detectabilidad de las lesiones está directamente relacionada con el tamaño de las mismas, siendo más baja con lesiones menores de 1.5 cm [17].
Utilizando el PET para evaluar pacientes antes de intentar una resección hepática curativa, se puede identificar un subgrupo de pacientes que se beneficiarán más con el procedimiento [15, 18]. Hasta en un 95% de los pacientes estadificados con PET, se comprueba enfermedad resecable en la laparotomía [18]. La sobrevida a 3 años mejora al 77%, comparada con el 40-45% que se obtiene utilizando sólo imágenes convencionales en la estadificación prequirúrgica [18]. La sobrevida libre de enfermedad a 3 años también aumenta al 40% comparada con valores de 15-28% reportados previamente [15, 18].
Si se considera el impacto del PET en el tratamiento, en dos estudios prospectivos se verificó un cambio en el manejo del 20% de los pacientes [17].
Cambio en el tratamiento del cáncer
colorrectal recurrente:
El caso que se presenta más abajo es un hombre de 47
años con una recidiva de cáncer de colon. Al paciente se le efectuaron TC a los
5 y 8 meses luego de la hemicolectomía, informándose ambas como “normales”. El
estudio inicial de PET también se realizó a los 8 meses de la operación. Ëste
reveló metástasis hepáticas, además de enfermedad abdominal extensa. Basándose
en los hallazgos del PET, el paciente recibió quimio y radioterapia. El PET
post-tratamiento (derecha) mostró resolución de las metástasis descriptas en el
estudio previo.
Limitaciones del FDG-PET en el cáncer colorrectal:
Al igual que en otros cánceres, el PET puede no detectar lesiones de pequeño
tamaño [9] (menores de 1 cm), o en lesiones necróticas con sólo un halo de
tejido viable [1, 10]. Las imágenes de PET también son menos sensibles en la
detección del carcinoma mucinoso, probablemente debido a su baja celularidad
[10]. También pueden verse falsos positivos en alrededor del 4% de los pacientes
[10]. La acumulación normal del radiotrazador en el tracto gastrointestinal
puede ocultar una lesión maligna [1]. También se ha descripto captación en
sitios de anastomosis [10]. Debe evaluarse todos los focos de captación
extrahepática con una TC localizada para confirmar la presencia de lesión y
evaluar su resecabilidad [1]. La acumulación de FDG luego de radioterapia, puede
estar relacionada con inflamación. Sin embargo, alrededor de 6 meses luego de la
radioterapia, debe considerarse como patológica cualquier actividad observada en
el estudio de PET [1]. También es posible ver aumento del metabolismo de glucosa
en adenomas de colon que son considerados como lesiones premalignas [13]. Con el
PET pueden ser identificados hasta el 90% de los adenomas mayores de 1.3 cm
[13].
REFERENCIAS:
(1) J Nucl Med 1999; Delbeke D. Oncological applications of FDG PET imaging: Brain tumors, colorectal cancer, lymphoma, and melanoma. 40: 591-603
(2) J Nucl Med 2000; Willkomm P, et al. FDG PET and immunoscintigraphy with 99mTc-labeled antibody fragments for detection of recurrence of colorectal carcinoma. 41: 1657-1663
(3) Radiol Clin North Am 1997; Thoeni RF. Colorectal cancer. Radiologic staging. 35: 457-485
(4) Radiology 2000; Levine MS, et al. Diagnosis of colorectal neoplams at double-contrast barium enema examination. 216: 11-18 (No abstract available)
(5) Radiographics 2000; Horton KM, et al. Spiral CT of colon cancer: Imaging features and role in management. 20: 419-430
(6) J Am Coll Surg 2000; Lechner P, et al. Can postoperative surveillance with serial CEA immunoscintigraphy detect resectable rectal cancer recurrence and potentially improve tumor-free survival? 191: 511-518
(7) Annals of Surgery 1997; Hughes K, et al. Use of carcinoembryonic antigen radioimmunodetection and computed tomography for predicting resectability of recurrent colorectal carcinoma. 226: 621-631
(8) Clin Nucl Med 1999; Yoshoka T, et al. FDG PET evaluation of residual masses and regrowth of abdominal lymph node metastases from colon cancer compared with CT during chemotherapy. 24: 261-263 (No abstract available)
(9) Clin Pos Imag 2000; Kalff V, et al. F-18 FDG PET for suspected or confirmed regional recurrence of colon cancer: A prospective study of impact and outcome. 3: 183
(10) Dis Colon Rectum 2000; Whiteford MH, et al. Usefulness of FDG-PET scan in the assessment of suspected metastatic or recurrent adenocarcinoma of the colon and rectum. 53: 759-70
(11) Am Surg1999; Boykin KN, et al. The use of FDG-positron emission tomography for the evaluation of colorectal metastases of the liver. 65: 1183-85
(12) J Nucl Med 2001; Meta J, et al. Impact of 18F-FDG PET on managing patients with colorectal cancer: The referring physician's perspective. 42: 586-590
(13) J Nucl Med 2001; Yasuda S, et al. 18F-FDG PET detection of colonic adenomas. 42: 989-992
(14) Radiol Clin N Am 2001; Delbeke D, Martin WH. Positron emission tomography in oncology. 39: 883-917
(15) AJR 2002; Rydzewski B, et al. Usefulness of intraoperative sonography for revealing hepatic metastases from colorectal cancer in patients selected for surgery after undergoing FDG PET. 178: 353-358
(16) Radiol Clin North Am 1997; Thoeni RF. Colorectal cancer. Radiologic staging. 35: 457-485
(17) J Clin Oncol 2002; Ruers TJM, et al. Value of positron emission tomography with [F-18]Fluorodeoxyglucose in patients with colorectal liver metastases: a prospective study. 20: 388-395
(18) Ann Surg 2001; Strasberg SM, et al. Survival of patients evaluated by FDG-PET before hepatic resection for metastatic colorectal carcinoma: a prospective database study. 233: 293-299
(19) J Nucl Med 2002; Kaliff V, et al. The clinical impact of 18F-FDG PET in patients with suspected or confirmed recurrence of colorectal cancer: a prospective study. 43: 492-499