Resumen de un comentario publicado en el Journal of Nuclear Medicine Vol. 41, #4, Abril del 2000, pág. 688, por los Dres. Gerbail y Shakuntala Krishnamuthy, del Tuality Community Hospital, Hillsboro, Oregon, USA.
TRANSMISION DEL DOLOR. Involucra mecanismos de control periféricos y centrales, activados por la liberación de sustancias químicas.
La neurona aferente primaria, ubicada en los ganglios de la raíz dorsal, envía fibras periféricas y centrales. Las primeras viajan hacia órganos distantes haciendo conexión con células en los huesos, piel, tejido celular subcutáneo, músculo, etc. En sus terminaciones, éstas fibras tienen receptores del dolor.
Las centrales viajan hacia la médula espinal y hacen sinapsis con la neurona secundaria ubicada en el asta posterior. Las fibras que emergen de la misma, cruzan hacia el lado opuesto, viajan centralmente y hacen sinapsis con la neurona terciaria localizada en el tálamo. Desde allí, las fibras terminales llegan a la corteza cerebral.
El dolor metastático óseo es un dolor somático nociceptivo, iniciado y mantenido por la injuria tisular local.
Mucho del conocimiento actual sobre el control del dolor se ha originado en el estudio del comportamiento de los opiáceos, los que ejercen sus efectos actuando sobre receptores neuronales específicos a lo largo del sistema nervioso. Alteran el umbral, la percepción y la respuesta al dolor.
En el sitio de la invasión maligna, se acumulan células tumorales e inflamatorias, y se liberan sustancias químicas que son responsables del comienzo y mantenimiento del dolor.
Los antinflamatorios no esteroides y los opiáceos son los principales fármacos empleados en el alivio del dolor metastático óseo. Si bien últimamente se han revalorizado el empleo de los opiáceos, desterrando temores irracionales tales como depresión respiratoria o adicción, las excesivas dosis que requieren algunos pacientes para un adecuado control del dolor, producen efectos secundarios indeseables.
La aparición de náuseas, vómitos, constipación, sedación central, etc, conspira con la posibilidad de mejorar la calidad de vida de estos enfermos, que es el objetivo primordial en el tratamiento del dolor metastático óseo terminal.
La terapia suplementaria con irradiación local, de campo amplio, bifosfonatos o radionucleidos, pueden disminuir significativamente las dosis de opiáceos, y en algunos casos eliminarlas por completo.
RADIONUCLEIDOS. Los más empleados en EEUU (aprobados por la FDA) son el P32 (Fósforo),
Sr89 (Estroncio) y Sm153 (Samario). En Europa se emplea, también, el
Re186 (Renio) y más recientemente el Sn117m (Estaño) y el
P33.
Los radionucleidos ejercen su acción principalmente sobre las células de las terminaciones nerviosas, modulando el dolor en el sitio de la invasión maligna. No causan sedación central. Constituyen un tratamiento mucho más barato que la irradiación local o regional y resultan más apropiados cuando hay una diseminación ósea múltiple.
DATOS RECIENTES. En relación al P32, la mayor preocupación es su eventual mielotoxicidad. Sin embargo un estudio recientemente efectuado por Nair, con un protocolo aprobado por la Agencia Internacional de Energía Atómica, demostró que tanto la administración oral de
P31 o endovenosa de Sr 89, eran efectivas y sin complicaciones para aliviar el dolor.
Si bien el conteo celular disminuía transitoriamente con ambos agentes, ningún paciente requirió terapia adicional, retornando a la normalidad el conteo celular dentro del año. En éste mismo número del JNM, Bouchet y col. concluyen, luego de estudiar las variables con diferentes radionucleidos, que los emisores de electrones de baja energía como el
P33 y el Sn117m, serían los de primera elección por su menor efecto mielotóxico y eventual acción en el control de la enfermedad.
REEVALUACIÓN. Los autores sugieren que los objetivos del tratamiento del dolor con radionucleidos por metástasis óseas deberían separarse en dos categorías:
1) Tratamiento paliativo
2) Tratamiento paliativo + control de la enfermedad
En el tratamiento paliativo, por su bajo costo, el P32 parece ser el ganador.
El Sr89, Sm153, Re186 y otros, deberían reservarse para pacientes donde el objetivo es no sólo el control del dolor, sino también de la enfermedad, acción que éstos poseerían.
COMENTARIO DEL EDITOR
El dolor es una complicación común en pacientes terminales con metástasis óseas de cáncer de próstata, mama, pulmón y otros. El tratamiento con radionucleidos puede ser un complemento importante en enfermos con mala calidad de vida, que requieran altas dosis de analgésicos, muchas veces generadores de complicaciones.
Se ha comprobado que en la mayoría de los casos, los pacientes pueden retornar a sus actividades más o menos normalmente y reducir el consumo de drogas.
El principio de acción de estos agentes, radioisótopos emisores de radiación beta que tiene poco alcance, es su captación significativamente aumentada en los sitios de mayor actividad osteoblástica.
En algunos casos este comportamiento se debe a que son análogos del Calcio. En otros, se incorpora (marca) fosfonatos con el isótopo. Estos agentes pasan a formar parte de la matriz mineral ósea.
En ambos casos de produce la irradiación local del tejido invadido por la metástasis, mejorando sustancialmente el dolor.
En Argentina se ha empleado el P32, y actualmente se cuenta en forma limitada con el
Sr89 y el Sm153.
Las experiencias son alentadoras y es de esperar que disminuyan los costos y se amplíe su uso.
La Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear, efectuará próximamente durante el corriente año, un curso habilitante para los médicos nucleares que deseen obtener la licencia correspondiente para el empleo de éstos radionucleidos, de acuerdo con un convenio con la Agencia Regulatoria Nuclear de Argentina.