A
IMAGENES DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES CON RADIONUCLEIDOS.
UBICACION INTRAOPERATORIA CON RADIONUCLEIDOS.
Dr. OSCAR PARYSOW
Subjefe del Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear del HOSPITAL ITALIANO de BUENOS AIRES
INTRODUCCION. Desde la introducción de marcadores de perfusión miocárdica, primeramente el Talio 201 (Tl 201) y luego el
Sestamibi- Tecnecio 99m (MIBI), se ha descripto captación de éstos compuestos en diferente variedad de tumores y en patología
paratiroidea hiperfuncionante, en forma incidental. Estas observaciones llevaron a la elaboración de protocolos, que demostraron la
utilidad de estos marcadores en oncología y endocrinología, como marcadores tumorales inespecíficos y detección y localización de
patología hiperfuncionante paratiroidea, respectivamente.
MECANISMOS DE CAPTACION.
Tl 201. Es un análogo del Potasio. Llega a los tejidos en forma proporcional al flujo
sanguíneo y es captado por las células en forma activa, por medio de la bomba Na-K ATPasa hacia el citoplasma, por lo que es un
marcador de viabilidad celular. Los tejidos ricos en celularidad, como los tumores, tomarán ávidamente éste
radionucleido en mayor proporción que los tejidos circundantes.
SESTAMIBI-Tc99m. El compuesto es hexaquis isobutil isonitrilo, marcándose con Tc99m. El mecanismo de captación es diferente
al del Tl 201. Es un agente catiónico lipofílico que atraviesa en forma pasiva la membrana celular, y por atracción eléctrica del
potencial negativo de la membrana mitocondrial, es introducido en ésta organela. Por lo tanto, los tejidos ricos en mitocondrias,
tomarán con mayor avidez éste marcador (1,2). Las células oxífilas paratiroideas son ricas en mitocondrias y su población está
aumentada en los adenomas e hiperplasias. Se ha demostrado la relación entre captación de MIBI y cantidad de células oxífilas,
aunque no fué comprobado por otros autores, postulándose como elemento crítico para la detectabilidad de un adenoma su volumen
(3,4).
Se ha comprobado que la p-glicoproteína, una proteína de membrana codoficada por el gen de Resistencia Multidroga (MDR),
influye en la captación y la extracción del MIBI de las células, lo que explicaría algunos falsos negativos en oncología, aunque se
discute éste mecanismo en el caso de las paratiroides (5,6).
El MIBI fué introducido como agente de perfusión miocárdica, para intentar reemplazar al Tl 201, por las mejores propiedades
físicas de su marcador, el Tecnecio 99m (Tc99m), observándose ventajas en la calidad de las imágenes
tanto en Cardiología, como en Oncología y Endocrinología (paratiroides) (2,5,7).
COMPARACION Tl 201 CON MIBI-Tc99m. El Tl 201 es un radioisótopo con una emisión energética predominante de un
espectro de rayos x de 80 kev de energía, la cual es "débil", siendo fácilmente absorbida por tejidos superpuestos que dificultan la
localizaciónde adenomas ectópicos, ubicados en el mediastino.
Debido a que éste radioisótopo tiene una vida media de 3 días, la dosis radiactiva a administrar es baja (2 mCi o 74 Mbq) para
mantener la exposición radiactiva en valores aceptables, lo cual limita el flujo de fotones hacia el detector, hecho que conspira
contra la calidad de la imagen y prolonga el tiempo de adquisición haciendo al estudio poco confortable para el paciente.
El Tl 201 es captado por el tejido paratiroideo hiperfuncionante y por la glándula tiroides normal, por lo que es mandatorio efectuar
un centellograma tiroideo concomitante con Iodo (123 o 131) o Tc99m con el objeto de sustraer digitalmente la imagen tiroidea,
para que el tejido paratiroideo hiperfuncionanrte pueda evidenciarse con claridad, dada su vecindad con la tiroides.
El MIBI, utiliza como marcador al Tc99m, radionucleido de corta vida media (6 hs) y 140 kev de energía, lo cual permite la
administración de dosis altas sin someter al paciente a altas exposiciones radiactivas, permitiendo una mejor calidad de la imagen y
menor absorción por parte de otros tejidos , facilitando, de ésta forma, la detección de adenomas ectópicos.
Este compuesto, al igual que el Tl 201, es captado por el tejido paratiroideo hiperfuncionante y la glándula tiroides normal. Pero, a
diferencia de éste, hay un "lavado" diferencial entre ambas glándulas, ya que éste es más rápido en tiroides en relación con el tejido
paratiroideo hiperfuncionante, por lo que se produce un contraste o supresión natural con la imagen tiroidea, si se realizan tomas en
tiempos tardíos (estudio de dos fases) (8). También es conveniente agregar una centellografía tiroidea cuando las imágenes
secuenciales no son lo suficientemente claras, con el mismo objeto de la sustracción digital ya descripta.
Los trabajos comparativos de centellografía paratiroidea entre Tl 201 y MIBI Tc99m son siempre favorables a éste último en cuanto
a sensibilidad y especificidad, por lo que en la actualidad el MIBI-Tc99m es el radiofármaco de elección para éste estudio. Facilita,
además la realización de técnicas complementarias como el SPECT (Tomografía de Emisión de Fotón Simple o Cámara Gamma
Tomográfica), que permite efectuar cortes tomográficos multiplanares de las imágenes centellográficas, facilitando la ubicación
topográfica de algunos adenomas, especialmente los ectópicos (9).
TECNICA CENTELLOGRAFICA. Tl201-Tc99m. Se cateteriza una vena periférica (aguja butterfly) inyectándose a través de la
misma 75 Mbq de Tl 201. 10 minutos después se acuesta al paciente en decúbito dorsal con la cabeza en hiperextensión e
inmovilizada, efectuándose una toma panorámica del cuello y tórax con un colimador de alta resolución para baja energía. Luego de
la misma se realiza una nueva adquisición del cuello con magnificación o colimador pin-hole (imagen paratiroidea y tiroidea). Una
vez finalizada la misma, se inyectan 185 Mbq de Tc99m, sin mover al paciente. A los 10 minutos de la misma se realiza una nueva
toma del cuello en las mismas condiciones de magnificación y colimación que la efectuada con Tl 201 (imagen tiroidea).
Una vez retirado el paciente, las imágenes se normalizan y se procede a un análisis visual de las mismas, comparando las obtenidas
con los dos radioisótopos. Luego se procede a restar la imagen del Tc99m de la del Tl 201, obteniéndose lo que sería captación
paratiroidea pura. Esta operación se efectúa digitalmente con el programa de operaciones aritméticas entre imágenes que tiene
cualquier computador. Las imágenes focales hipercaptantes visualizadas con Tl 201 y no con Tc99m y/o evidenciadas en la imagen
de sustracción se consideran positivas.
SESTAMIBI-Tc99m. Se administran por vía endovenosa 555 a 740 Mbq de MIBI-Tc99m, efectuándose a los 5 minutos una
adquisición del área cérvico-torácica con colimación de alta resolución. A continuación se obtiene una toma del cuello, con la
cabeza en hiperextensión, con magnificación o colimador pin-hole. Esta misma toma se repite cada 30 a 60 minutos hasta las 2,5 a
3 hs post inyección. Luego de la última adquisición y sin mover al paciente, se administran 185 a 296 Mbq de Tc99m para obtener
la imagen tiroidea. Las imágenes se analizan visualmente, observando el "wash out"del MIBI y si se visualizan focos de retención
del mismo que indiquen patología hiperfuncionante paratiroidea. La imagen tiroidea con Tc99m se deberá tomar como referencia y
para efectuar, también, la sustracción digital de la misma. Algunos autores prefieren efectuar primero la centellografía tiroidea con
Tc99m o I 123 y posteriormente la administración del MIBI (9,10,11).
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL SESTAMIBI. En la literatura hay mucha variabilidad en cuanto a la sensibilidad y
especificidad dependiendo de las poblaciones estudiadas y la técnica empleada. Analizando las distintas series, se deben separar dos
grupos distintos: a) adenomas; b) hiperplasia (9, 10).
Para adenomas la sensibilidad es del 85 a 100% de acuerdo a las series. Para hiperplasia paratiroidea, sin embargo, la misma es
francamente menor, teniendo en cuenta que no todas las glándulas hiperplásicas son identificadas en un mismo paciente ( 55%).
El tamaño de la lesión parece ser el factor limitante más importante. Se ha postulado que el límite de detectabilidad sería de 200
mg,aunque se han detectado adenomas de 100 mg y no se ha logrado en lesiones muy grandes. Aquí interviene, también, el
comportamiento biológico del tumor (11,12).
Nuestra experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires para adenomas comprobados quirúrgicamente es cercana al 90%.
Se ha descripto una buena correlación en la localización de los pocos casos de carcinoma de glándula paratiroides con ésta técnica
(9).
En cuanto a la especificidad, tiende a disminuir cuando existen nódulos tiroideos, benignos o malignos, que pueden captar el MIBI
en un alto porcentaje de casos, llevando a falsos positivos si los mismos no son advertidos. Por lo tanto es imperativo que el médico
radioisotopista a cargo del estudio, efectúe una cuidadosa semiología del cuello del paciente, para detectar por palpación eventuales
formaciones nodulares tiroideas y así evitar falsos diagnósticos. Siempre es importante la comparación con una centellografía
tiroidea,la que efectuamos de rutina como parte del procedimiento, como ya fuera descripto.
Todas las técnicas (centellografía, ecografía, tomografía computada y resonancia magnética) dan variaciones en sensibilidad entre
y 100%. Esta variabilidad es probablemente debida a la selección de las poblaciones y la distinta experiencia en la ejecución e
interpretación de las imágenes de las distintas modalidades. Lo que está claro es que ninguna modalidad tiene una definida ventaja
sobre la centellografía (11).
INDICACIONES. La indicación principal de la centellografía paratiroidea es la localización preoperatoria de un adenoma.
No está indicado como diagnóstico de hiperparatiroidismo, hecho que se realiza por otros métodos, tales como dosajes de PTH y
calcemia. Debe efectuarse para localizar tejido hiperfuncionante en pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo (10).
Tampoco estaría indicado en el hiperparatiroidismo secundario, dado que la exploración quirúrgica de todas las glándulas es
mandatoria, salvo la búsqueda de localizaciones ectópicas.
No obstante, está discutida la indicación de cualquiera de los métodos de diagnóstico por imágenes para la localización de tejido
paratiroideo hiperfuncionante previos a una primera cirugía. Esto se debe a que la efectividad de un cirujano experto en hallar y
extirpar la o las glándulas hiperfuncionantes es de alrededor de un 95% (13, 14), mientras que los estudios de imágenes, en el mejor
de los casos, llegan a un 90% de sensibilidad en la localización de un adenoma paratiroideo, por lo que los mismos agregarían
costos inecesarios. Se postula que el mejor método de localización paratiroidea es el de buscar un cirujano experto (15). No
obstante, también se ha demostrado la reducción del tiempo operatorio cuando el cirujano conoce de antemano dónde tiene que ir a
buscar, postulando otros la exploración unilateral del cuello con la consiguiente menor morbilidad, mejor recuperación, reducción
de costos yla importancia de la detección y localización de un adenoma ectópico (18, 19) por ejemplo en el mediastino, que es una
de las causas de fracaso de la cirugía y consiguientes reoperaciones (16,17).
Donde no hay controversias es en la necesidad de localización preoperatoria en una segunda
cirugía (10), ya que es mayor la dificultad técnica del cirujano en un campo ya previamente operado y la consiguiente morbilidad. En éste caso se deben emplear
todas las técnicas disponibles para llegar a la mayor certeza posible, debiendo coincidir por lo menos dos métodos en el diagnóstico
de ubicación del tejido patológico (11). Esta sería la indicación principal (10).
¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA CENTELLOGRÁFICA?. Hay coincidencia entre distintos autores que han efectuado estudios comparativos, que el Sestamibi-Tc99m es mejor trazador que el Tl 201 por las razones arriba expuestas en cuanto a calidad de imagen e irradiación (7, 9,20). La sensibilidsd y especificidad es significativamente superior al Tl 201, facilitándose la ubicación de adenomas ectópicos y la ejecución de técnicas adicionales como el SPECT (22,23), cuando éste sea necesario, especialmente en la ubicación topográfica de los adenomas ectópicos, tal como ya se describió.
Con el Sestamibi se pueden emplear distintas técnicas, a saber:
a) imagen temprana post inyección con sustracción digital de la imagen tiroidea (12, 21)
b) imágenes seriadas hasta las 3 hs (de "wash out") (8)
c) comparación visual de la imagen temprana con el centellograma tiroideo (22)
d) combinación de todas ellas
e) agregado de SPECT (23)
Por nuestra experiencia personal, la opción d) es la que efectuamos actualmente. La técnica del "wash out"que aprovecharía la diferencia de velocidad de "lavado" del MIBI entre las glándulas tiroidea y paratiroidea, puede llevar a falsos negativos, ya que se han descripto depuraciones en tiempos similares entre ambos tejidos (22)
La técnica de sustracción, también puede llevar a falsos negativos o positivos, éstos últimos cuando hay nódulos tiroideos que captan MIBI, por ello se enfatiza la necesiadd de una cuidadosa semiología del cuello para ubicar eventuales nódulos palpables y su proyección sobre el trazado centellográfico tiroideo.
OTRAS TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN CENTELLOGRÁFICA.
Tetrofosmin-Tc99m. Recientemente se ha introducido este compuesto como marcador de perfusión miocárdica, comprobándose que también se comporta similarmente al MIBI como marcador de tejido paratiroideo hiperfuncionante (24,25). Los estudios comparativos con el MIBI-Tc99m no
mostraron ventajas del Tetrofosmin, por lo que la elección del radiofármaco a emplear como agente paratiroideo, estará en función de cuál es el empleado rutinariamnete para estudios cardiológicos en cada Servicio. En nuestro medio no se emplea el tetrofosmin.
PET (Tomografía de Emisión de Positrones). Es una compleja y cara tecnología que puede emplear sustancias que se incorporan metabólicamente a distintos tejidos tales como glucosa o aminoácidos. Se han descripto series con muy buena sensibilidad y especificidad para patología hiperfuncionante paratiroidea empleando Flúordeoxiglucosa-F18, que se comporta metabólicamente como la glucosa. La misma es captada con mayor avidez por tejidos con requerimientos aumentados de éste metabolito, como los adenomas (26,27). Otro compuesto que se ha empleado como agente para PET es la metionina-C11, un aminoácido que se incorpora al metabolismo normal de las glándulas paratiroideas, acumulándose en mayor proporción en tejido hiperfuncionante (28,29).
En un futuro próximo se introducirá la tecnología de estudios con positrones con equipos más accecibles adaptados a ése fin (Detección por coincidencia con SPECT), y cuando se puedan poner en marcha ciclotrones de producción de éstos emisores.
LOCALIZACION INTRAOPERATORIA.
El principio se basa en la detección intraoperatoria del tejido a extirpar, el cuál presenta captación de un radiofármaco previamente
administrado al paciente antes del acto quirúrgico. Con ello se facilita la localización del mismo, especialmente si se encuentra enmascarado por otros tejidos o en alguna ubicación ectópica o no habitual. Es similar a la técnica del blue dye, con la diferencia que con ésta última la localización es visual, basándose en la tinción del tejido a extraer, mientras que con la técnica radiactiva, se localiza por medio de una señal auditiva y un contador que cuantifica la emisión radiactiva,
comparándola con el fondo circundante.
Esta metodología se emplea para distintas aplicaciones, siendo una de las más difundidas en el momento actual, la localización del ganglio centinela en cirugía oncológica de melanoma, mama, vulva, osteoma osteoide y otras.
También se la ha empleado con éxito en cirugía paratiroidea con Tl 201, Sestamibi-Tc99m y Tetrofosmin-Tc99m inyectados 1 hora previa a la cirugía (30,31) Se ha descripto que facilita al cirujano la localización de los adenomas con una sensibilidad del 84.6% a
91.6% y de la enfermedad que compromete múltiples glándulas del 63%, aunque no alteraría una eventual morbilidad en relación al método convencional sin el detector en relación al hipoparatiroidismo posterior o injuria del nervio recurrente. Como ventaja adicional, se ha descripto que ésta técnica acortraía el tiempo operatorio y facilita la ubicación de adenomas ectópicos. También se ha descripto su utilidad en cirugía paratiroidea en Pediatría (32).
El equipo es sencillo y barato; consiste en una pequeño detector de radiación gamma conectado a una unidad contadora y una señal sonora, debidamente esterilizado, que el cirujano opera manualmente introduciendo la sonda dentro del campo quirúrgico. El aumento de la emisión radiactiva indica concentración activa del radiotrazador previamente administrado, procediéndose a la extirpación del tejido localizado.
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A
B
Figura 1:
Estudio normal.
A: Imágenes
de “wash-out”
B:
Imágenes de sustracción
A
B
Figura 2:
Adenoma paratiroideo superior derecho.
A: Imágenes
de “wash-out”
B:
Imágenes de sustracción
Figura 3: Adenoma paratiroideo ectópico mediastinal superior
A
B
Figura 4:
Adenoma paratiroideo inferior izquierdo y nódulo tiroideo hipofuncionante en
lóbulo izquierdo sin captación de MIBI.
A: Imágenes
de “wash-out”
B:
Imágenes de sustracción