Transmisión de HIV con la lactancia

Transmisión de HIV con la lactancia*
Dr. Víctor D. Rosenthal.

Revisión del tema. State of the art

Riesgo global de transmisión. Proporción
El riesgo global de transmisión posnatal de HIV en diferentes estudios oscila de 5 a 12%. Con un riesgo acumulado anual de 5.8 por 100 niños por año (1, 2, 3).

Hiv en leche materna
En un estudio randomizado, en la leche materna de pacientes infectadas se ha encontrado HIV 1-RNA en el 39% de los casos, de ellos el 21% tiene valores mayores a 900 copias/ml. (4)
Las mujeres con menos de 400 CD4 (OR 3.1 IC 95% 1.5-7) tienen mas riesgo de tener HIV 1-DNA en la leche materna y aquellas con severa depleción de vitamina A a su vez tienen 20 veces mas riesgo de tener HIV 1-DNA en la leche. (5)
En madres con mastitis aumenta la excreción de sodio y en estas se encontró una media de 920 copias/ml de HIV-1, vs. carga viral indetectable en madres sin sodio elevado (p <0.0001). (6)
Se encontró carga viral media de 700 copias/ml en mujeres con hijos infectados por HIV y <200 copias en madres con hijos no infectados (p<0.0001). (6)

Riesgo diferencial en hijos amamantados vs. No amamantados
El riesgo de transmisión del HIV de madre a hijo sin lactancia es 15-25% y con lactancia 25-45%. (7)
Los hijos de madres seronegativas, han seroconvertido por ser amamantados por madres sustitutas seropositivas para HIV.(7)

Seroconversión tardía
En 1991, uno de los primeros estudios sobre el tema, fue un estudio de cohorte prospectiva de hijos de madres HIV, alimentados con leche materna, la seroconversión posnatal tardía durante el primer año fue 6.3% (IC 95% 2.8-9.8). (8)
En un metaanalisis se encontró que en madres que amamantaron a sus hijos, que eran seronegativas antes del parto y que seroconvirtieron durante los siguientes 12 meses, la tasa de seroconversión de los hijos fue 29% (ic 95% 16-42) y que cuando la madre ya es seropositiva, hay riesgo adicional al amamantar a su hijo de un 14% (IC95% 7-22). (9)
En otro metaanálisis se encontró que el riesgo estimado de infección tardía posnatal es 3.2 por 100 bebes por año. La probabilidad acumulada de transmisión es: hasta los 6 meses 0.7 (IC 95% 0.2-2.2), hasta los 9 meses 0.95% (ic 95% 0.4-2.5), hasta los 12 meses 2.5% (IC 95% 1.3-4.7), hasta los 18 meses 6.3% (IC 95% 3.9-9.95), hasta los 24 meses 7.4% (IC 95% 4.5-12.1) y hasta los 36 meses 9.2% (IC 95% 5.3-15.5). Ninguno seroconvirtió de aquellos que suspendieron la lactancia al 4º mes. (14).
En un estudio, de cohorte prospectiva, niños seronegativos a los 6 meses, han seroconvertido por ser ammantados. Con un seguimiento de 24 meses, el 20% seroconvirtieron. La tasa de transmisión posnatal tardía fue 9.2 por 100 niños por año para hijos de madres infectadas con HIV 1, y fue 4.8 para hijos de madres HIV-1 y HIV-2. (15)
El presente trabajo también encontró como factor de riesgo ser madre joven y menor paridad. (13). En otro estudio no se encontró como factor de riesgo a ninguno de estos dos, madre menor a 30 años vs. mayor RR 1.03 (IC 95% 0.62-1.69) y multíparas vs. primíparas RR 1.04 (IC 95% 0.61-1.75). (16)

Que sucede si la madre seroconvierte durante la lactancia?
Durante la infección primaria de la madre, si amamanta a su hijo, el riesgo de seroconversión en el hijo es de 27% (IC 95% 6-61). (10)

Que técnica de alimentación es mas riesgosa?
En un estudio de cohorte prospectivo, al dividir a la alimentación en 3 grupos (grupo 1: solo biberón, grupo 2: solo lactancia materna, y grupo 3: mezcla) se encontró lo siguiente:. Al excluir a los bebes infectados con HIV al momento del parto, la seroconversión hasta el tercer mes fue la siguiente: (1): 13.2% IC 95% 7.7-18.7, (2): 8.3% IC 95% 2.8-13.9 P 0.22, (3): 19.9% IC 95% 15.0-24.9. Concluyendo que durante los primeros 3 meses, tiene igual riesgo la lactancia materna que el biberón y si se elige lactancia materna debe ser exclusiva, sin mezclarla. Esto podría deberse a la lesión de la mucosa digestiva que produce la leche comercial. (11)
En una editorial se critica a este estudio y expresa que las diferencias observadas entre los 3 grupos ya están en el primer mes de vida, y es dudoso el efecto protector que puede tener la lactancia materna vs. la mezcla, por lo tanto sugiere reevaluar estos datos. (12)

Es acumulativo el riesgo?
El riesgo de transmisión de HIV con la lactancia es acumulativo, la duración de la lactancia es un factor de riesgo independiente, no se sabe aun el momento exacto para recomendar el cese de la misma, pero hay algunas evidencias que apoyan que es entre los 3 y 6 meses.
En otro estudio, la lactancia en el periodo de 1 a 5 meses se asocia a mayor riego de transmisión de HIV. Asimismo el análisis de tendencia muestra mayor riesgo en este periodo que en los posteriores. Pero no hay datos del primer mes. Al cabo de 23 meses de lactancia materna, tiene un riesgo de infectarse de 10.3%. Este es un estudio de cohorte prospectiva no es randomizado, es observacional y solo puede sugerir causalidad, sin poder probarla en forma definitiva. Los estudios randomizados y los metaanálisis son los mas poderosos para probar causalidad. En el de Miotti también otras limitaciones halladas son la falta de medición del status virológico e inmunológico de la madre y la falta de medición de la transmisión de la infección a través de la lactancia en las primeras semanas. (13)

Recomendaciones finales
Las recomendaciones finales son: 1- en madres HIV positivas evitar la lactancia; 2- si no puede evitarse hacerlo solo por el periodo mas corto posible, idealmente menos de 3 a 6 meses; 3- si decide amamantarlo no debe usar mezclas con otra leche o suplementos; 4- no amamantar si hay lesiones en la mama o mastitis; 5- podría amamantar al hijo otra mujer si se confirma que es seronegativa (7)

Referencias
1- Simonon A., Le Page P., Karita E. An Assesment Of The Timing Of Mother To Child Transmission Of Hiv Type 1 Means Polymerase Chain Reaction. J Acquir Immune Defic Syndr. 1994; 7: 952-57.
2- Bulterys M., Chao A., Dushimimana A. Hiv Seroconversion After 20 Months Of Age In A Cohort Of Breastfed Children Born Yo Hiv 1 Infected Women In Rwanda. Aids. 1995; 9: 93-94.
3- Ekpini E. R., Wiktor S.Z., Satten G.A., Adjorlolo-Johnson G. T., Sibailly T.S., Ou C.Y. Late Posnatal Mother To Child Transmission Of Hiv1 In Abidjan, Cote D´Ivoire. Lancet. 1997; 349: 1054-1059.
4- Lewis P., Nduati R., Kreiss J.K., John G.C., Richardson B.A., Mbori-Ngacha D., Y Col. Cell Free Immunodeficiency Virus Type 1 In Breast Milk. Jid. 1998; 177: 34-9.
5- Nduati R.M., John G.C., Richardson B.A., Overbaugh J., Welch M., Ndinya-Achola J., Y Col. Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infected Cells In Breast Milk: Association With Immunosupression And Vitamin A Deficiency. Jid. 1995;172:1461-8.
6- Semba R., Kumwenda N., Hoover D., Taha T.E., Quinn T.C., Mtimavalye L., Y Col. Human Immunodeficiency Virus Load In Breast Milk, Masttis, And Mother To Child Transmission Of Human Immunodeficiency Virus Type 1. Jid. 1999; 180:93-8.
7- Hiv And Infant Feeding. A Review Of Hiv Transmission Through Breastfeeding. Unicef-Unaids-Who. 1999
8- Van De Perre P., Simonon A., Msellati P., Hitimana D.G., Vaira D., Bazubagira A., Y Col. Postnatal Transmission Of Human Immunodeficiency Virus Type 1 From Mother To Infant. N Engl J Med 1991; 325: 593-8.
9- Dunn D.T., Newell M.L., Ades A.E., Peckham C.S. Risk Of Human Immunodeficiency Virus Type 1 Transmission Through Breastfeeding. Lancet. 1992; 340: 585-8.
10- Palasanthiran P., Ziegler J. B., Stewart G.J., Stuckey M., Armstrong J. A., Cooper D. A., Et Al. Breast Feeding During Primary Maternal Human Immunodeficiency Virus Infection And Risk Of Transmission From Mother To Infant. Jid. 1993; 167: 441-4.
11- Cotsoudis A., Pillay K., Spooner E., Kuhn L., Coovadia H.M. Influence Of Infant Feeding Patterns On Early Mother To Child Transmission Of Hiv 1 In Durban, South Africa: A Prospective Cohort Study. Lancet 1999; 354: 471-76.
12- Newell M.L. Infant Feeding And Hiv 1 Transmission. Lancet 1999; 354: 442-443.
13- Miotti P.G., Taha T.E.T., Kumwenda N.I. Et Al. Hiv Transmission Trough Breastfeeding, A Study In Malawi. Jama. 1999; 282: 744- 749.
14- Leroy V., Newell M. L., Dabis F., Pecham C., Van De Perre P., Bulterys M. Y Col. International Multicentre Pooled Analysis Of Late Postnatal Mother To Child Transmission Of Hiv 1 Infection. Lancet 1998; 352: 597-600.
15- Ekpini E. R., Wiktor S.Z., Satten G.A., Adjorlolo-Johnson G. T., Sibailly T.S., Ou C.Y. Late Posnatal Mother To Child Transmission Of Hiv1 In Abidjan, Cote D´Ivoire. Lancet. 1997; 349: 1054-1059.
16- Bobat R., Coovadia H., Coutsoudis A., Moodley D., Determinants Of Mother To Child Transmission Of Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infection In A Cohort From Durban, South Africa. Pediatr Infect Dis J. 1996; 14: 604-10.

* Parte del contenido de esta revisión fue publicado previamente por el Dr. V. Rosenthal en la siguiente publicación: Lactancia Materna Y Transmisión Del Hiv. Evidencia En Atención Primaria. 1999; 2 (6): 177-178