Resección hepática primaria y trasplante hepático "de rescate" o trasplante hepático primario en pacientes con hepatocarcinoma único de pequeño tamaño y función hepática conservada: un análisis de decisiones basado en la evolución 

PIETRO E. MAJNO, FRANÇOIS P. SARASIN, GILLES MENTHA, AND ANTOINE HADENGUE 
(HEPATOLOGY 2000;31:899-906.)

Existen dos tratamientos aceptados para el tratamiento del carcinoma hepatocelular único y <5 cm en pacientes con función hepática conservada: (1) la resección hepática, que puede realizarse sin demora pero que presenta una alta tasa de recidiva y (2) el trasplante hepático, que presenta mayor sobrevida pero que no está fácilmente disponible debido a la escasez de órganos. Una tercera posibilidad sería la de realizar primero una resección hepática y un trasplante hepático cuando exista recidiva o deterioro de la función hepatocelular (trasplante "de rescate"). Se investigaron las implicancias de cada estrategia mediante el modelo analítico de decisión de Markov. Asumiendo como escenario los valores promedio de cuatro variables significativas (12 meses de lista de espera; posibilidades de progresión tumoral que excluya al paciente para trasplante: 4% por mes; recidiva luego de la resección: 20% por año; recidivas con criterios para trasplante: 60%), la expectativa de vida para trasplante hepático como primer tratamiento fue de 8.8 años y de 7.8 para la resección primaria más trasplante de rescate. El uso calculado de injertos a los 5 años fue del 52% para el trasplante primario y un 23% para el trasplante de rescate.
Este estudio estima la sobrevida y ahorro de órganos sobre la base de estrategia de resección primaria y trasplante de rescate de acuerdo a variables que son hasta cierto punto predecibles.
Esta estrategia puede ser una manera racional de sobrellevar largas listas de espera, especialmente en pacientes con tumores cercanos al límite de trasplantabilidad, si los resultados de la resección hepática son buenos, si pueden seleccionarse los pacientes con menor riesgo de recidiva y si un seguimiento estricto puede detectar recidivas cuando los pacientes son aun trasplantables.

Comentario del Editor
El hepatocarcinoma es uno de los tumores más frecuentes y su incidencia aumenta a causa de una situación de epidemia de hepatitis crónica por virus C. Se espera una mayor prevalencia de hepatocarcinoma asociado a cirrosis en la próxima década.
En tumores de tamaño menor a 5 cm existen dos tratamientos aceptados: la hepatectomía parcial, reservada a pacientes con buena función hepatocelular (Child A) y el trasplante hepático, indicado en pacientes con insuficiencia hepática y en aquellos con un tumor < 5cm o con más de un tumor pero menores a 3 cm.
La hepatectomía parcial puede ser curativa y asociada a baja mortalidad. Sin embargo la enfermedad de base es responsable de la alta tasa de recidiva tumoral y de la persistencia de la hipertensión portal y sus complicaciones.
El trasplante hepático cura ambas patologías ofreciendo una mayor sobrevida. Sin embargo el crecimiento tumoral en pacientes en lista de espera prolongada puede hacerlos no trasplantables. Es de destacar que no existe ninguna prioridad para acceder rápidamente al trasplante hepático en pacientes con cirrosis y hepatocarcinoma.
Este trabajo evalúa mediante un modelo analítico, una estrategia alternativa para estos pacientes basada en resección primaria seguida de trasplante de rescate cuando existe recidiva tumoral o insuficiencia hepática. Dicha estrategia permitiría reducir el número de pacientes que en listas de espera prolongadas fallecen o presentan extensión tumoral que los convierte en no trasplantables.