Dra. Alejandra Villamil, Dr Adrián Gadano
Sección de Hepatología
Hospital Italiano de Buenos Aires
RESUMEN : La cirrosis biliar primaria ( CBP ) es presumiblemente una enfermedad autoinmune del hígado que afecta predominantemente a las mujeres luego de los 20 años y se caracteriza por la destrucción lenta y progresiva de los conductos biliares intrahepáticos. La mayoría de los casos se diagnostican cuando aún son asintomáticos a partir de un aumento persistente en la fosfatasa alcalina ( 60 %). El anticuerpo antimitocondrial se encuentra presente en la mayoría, pero no en todos los pacientes con CBP. Si bien la enfermedad en general progresa lentamente, la sobrevida es menor que en la población general clasificada según sexo y edad. Los pacientes sintomáticos pueden presentar fatiga, prurito generalizado, hipertensión portal, osteoporosis, xantomas cutáneos, deficiencias de vitaminas liposolubles y/o infecciones recurrentes del tracto urinario. Muchas enfermedades extrahepáticas de etiología autoinmune se encuentran en asociación con la CBP, pudiendo anteceder a la presentación inicial de la patología del hígado. Hasta la actualidad, la terapia inmunosupresora no ha logrado prolongar la sobrevida en pacientes con CBP. El ácido ursodesoxicólico ( UDCA ), un ácido biliar hidrofílico, ha demostrado que en una dosis de 13 a 15 mg / kg / día durante al menos 4 años puede prolongar la sobrevida y retrasar la necesidad del trasplante hepático. Dicho tratamiento también produce una significativa mejoría en los marcadores bioquímicos de colestasis, pero no tiene efectos beneficiosos sobre ninguno de los síntomas de la enfermedad ni sobre otras patologías asociadas. La terapéutica con UDCA no previene la necesidad del trasplante hepático. Se requieren, además, otras terapéuticas específicas para prevenir las complicaciones surgidas de la malabsorción, hipertensión portal y / o osteoporosis. El buen control del prurito se obtiene en la mayoría de los pacientes.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MANEJO DE LA CBP :
Estas recomendaciones han sido elaboradas por un comité de expertos bajo el auspicio y con la aprobación del Practice Guidelines Comittee of the American Association for the Study of Liver Diseases. Su intención es la de sugerir el enfoque más apropiado al manejo clínico de las enfermedades del hígado. Ellas son flexibles y no deben ser consideradas como el único enfoque terapéutico correcto. Las mismas pueden ser periódicamente modificadas en la medida que haya nueva información disponible en el futuro.
A) RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS
· En pacientes con aumento inexplicable de la fosfatasa alcalina ( conductos biliares normales por ecografía), es apropiada la determinación sérica de anticuerpo antimitocondrial.
· El diagnóstico de CBP es confiable en un paciente con un alto título de AMA (> 1: 40 ) y un patrón bioquímico de colestasis, en ausencia de una explicación alternativa. Debe considerarse también la realización de una biopsia hepática.
· Pacientes AMA positivos ( > 1: 40 ) con una fosfatasa alcalina normal, deberán ser seguidos prospectivamente, con un control bioquímico anual.
· En pacientes con aumento inexplicable de la fosfatasa alcalina ( conductos biliares normales por ecografía) y AMA negativo debe realizarse determinación de FAN, ASMA e inmunoglobulinas, y realización de biopsia hepática.
B) RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
· Los pacientes con CBP deben ser evaluados y seguidos por un médico hepatólogo.
· En pacientes adecuadamente seleccionados con CBP y alteración bioquímica se debe indicar tratamiento con UDCA 13 a 15 mg / kg /día tanto en dosis dividida como en una sola dosis diaria. Si se utiliza colestiramina en forma simultánea, deben transcurrir al menos 4 horas entre la administración de ésta y el UDCA.
· El trasplante hepático en la CBP esta recomendado para pacientes con insuficiencia hepática y/o hipertensión portal. Asimismo puede ser recomendado en pacientes adecuadamente seleccionados por 1) prurito incontrolable, y 2) severa osteoporosis.
C) RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES:
PRURITO :
· La colestiramina es la droga de primera elección. Entre las drogas antihistamínicas, la hidroxicina puede ser de utilidad en el manejo del prurito nocturno.
· En pacientes sin respuesta o con intolerancia a los efectos colaterales de la colestiramina, la rifampicina debe ser usada como segunda línea terapéutica.
· Los antagonistas opioides pueden ser considerados en casos resistentes.
· El trasplante hepático puede estar indicado para casos de prurito intratable.
SINDROME SICCA :
· Ojos : Las complicaciones de la xeroftalmia crónica incluyen la ulceración de la córnea, de allí que el uso de lágrimas artificiales debe ser prescripto.
· Boca : Los pacientes con xerostomía deben ser aconsejados de visitar regularmente al dentista para control de caries. Se pueden encontrar humidificadores para facilitar el habla.
· Esófago : Los alimentos sólidos pueden necesitar ser ingeridos con líquidos para favorecer la deglución. Los pacientes deben asegurarse de tomar su medicación con adecuada cantidad de líquido, así como aquellos pacientes afectados deberán permanecer incorporados luego de ingerir cualquier pastilla. Dormir con la cabecera de la cama sobreelevada así como aplicar otras medidas antirreflujo es aconsejable.
· Vagina : Se recomienda el uso de jaleas lubricantes para evitar la dispareunia. En mujeres post-menopáusicas, son recomendables cremas con estrógenos.
· En general debe interrogarse a todos los pacientes sobre ojos secos, boca seca, disfagia y a las mujeres sobre sequedad vaginal, dado que la mayoría no comentan espontáneamente estos síntomas.
· Ante la presencia de síndrome de Raynaud debe aconsejarse a los pacientes evitar la exposición al frío de manos y pies, así como suspender el cigarrillo en pacientes fumadores. Los bloqueantes cálcicos pueden aliviar los síntomas de las extremidades, pero pueden empeorar la dismotilidad esofágica.
D) RECOMENDACONES PREVENTIVAS:
HIPERTENSION PORTAL:
· Los pacientes con CBP deben ser controlados endoscópicamente para el diagnóstico de várices al momento del diagnóstico y luego cada 3 años.
· Cuando se diagnostican várices esofágicas, debe iniciarse el tratamiento profiláctico adecuado y el control endoscópico debe ser anual.
OSTEOPOROSIS :
· La densidad mineral ósea debe ser verificada mediante densitometría al momento de diagnóstico y posteriormente cada 2 años.
· Deben brindarse pautas educacionales sobre la importancia de ciertos hábitos de vida (por ejemplo hacer ejercicio regularmente, dejar el cigarrillo), así como indicarse suplementación con vitamina D y calcio.
· Hormonoterapia, preferentemente por vía transdérmica, es recomendable cuando es apropiado.
· Ante la evidencia de osteoporosis debe indicarse terapia con bisfosfonatos.
DEFICIENCIAS DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES:
· En pacientes con hiperbilirrubinemia, está indicado el aporte de vitaminas liposolubles utilizando formas hidrosolubles de las mismas.
ENFERMEDAD TIROIDEA ASOCIADA:
· La TSH sérica debe evaluarse al momento del diagnóstico de CBP, y posteriormente en forma periódica.
EMBARAZO :
· Se recomienda evitar el uso de UDCA en pacientes con intención de quedar embarazadas, dado que su seguridad durante el primer trimestre de gestación no ha sido demostrada. El tratamiento con UDCA durante el tercer trimestre de embarazo parece seguro y podría ser beneficioso en madres con evidencias de colestasis.
· En pacientes embarazadas debe realizarse una esofagogastroduodenoscopía a la búsqueda de várices, e iniciar tratamiento beta-bloqueante no selectivo en el caso de que se encuentren presentes. El obstetra debe ser asesorado para minimizar la duración del segundo estadio del trabajo de parto.