Revisión: Filtro de vena cava

Streiff M.

Blood. 2000; 95:3669-3677

Introducción: La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una causa significativa de morbimortalidad y en la mayoría de las situaciones clínicas está indicado el tratamiento anticoagulante. Si bien el riesgo de sangrado mayor es bajo (menor de 5 % por año por paciente), la anticoagulación es de alto riesgo para un grupo seleccionado de pacientes que presentan plaquetopenia, metástasis del sistema nervioso central (SNC), sangrado gastrointestinal activo, etc.). En estos casos se debe considerar el uso del filtro de vena cava inferior (VCI) como un tratamiento alternativo efectivo de la ETV.

Métodos: Se realizó una búsqueda en el Medline sobre diferentes filtros de vena cava y su uso en el tratamiento de la ETV.

Resultados y Discusión: Hay cinco tipos diferentes de filtros de vena cavadisponibles: El filtro de Greenfield, el filtro de Titanium de Greenfield, el bird´s nest, el Simon nitinol y el Vena Tech.

Filtro de Greenfield: De todos los estudios evaluados, la mayoría son retrospectivos; la causa más común para la colocación del filtro fue la contraindicación al tratamiento anticoagulante, la complicación del tratamiento anticoagulante o la falla del mismo. También se observó colocación de filtros para profilaxis en algunas series de casos. El principal objetivo de la colocación de un filtro de vena cava inferior fue la prevención del tromboembolismo pulmonar (TEP). Con el filtro de Greenfield en 40 trabajos sólo se registró 2.6 % de TEP; hubo desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP) en 5.9 %, pero sólo una parte de la población fue evaluada para este evento. Sin embargo, la frecuencia actual de TVP posterior al uso de este filtro es probablemente mayor. La trombosis en el sitio de inserción (TSI) varía según la intensidad en la vigilancia del evento, siendo del 23 % cuando se hace vigilancia, ya que la mayoría de los trombos son asintomáticos. La trombosis de la vena cava inferior (TVCI) secundaria a la colocación del filtro es menos común en la actualidad (3.6%); su compromiso puede generar flegmasia cerúlea dolens cuando es masiva, pero más comúnmente produce alteraciones en el drenaje venoso, favoreciendo la recurrencia de la TVP y el síndrome postflebítico. La penetración de las paredes de la VCI por las prolongaciones del filtro se ha observado en el 4.4 % de los casos, la migración del filtro sólo se vió en el 5.3 % de los pacientes y la fractura de los filtros es infrecuente, por lo general son eventos asintomáticos observados durante el seguimiento de los pacientes. El beneficio potencial de los filtros es la protección a largo plazo de TEP dada su permanencia, pero desafortunadamente pueden desarrollar en algunos casos TVCI. También se ha observado síndrome postflebítico sintomático en el 19 % de los pacientes, aunque esta frecuencia estaría subestimada. 

Filtro de Greenfield de titanium:Hay 10 series que demuestran que las complicaciones en la inserción son inusuales (7.6%). El seguimiento promedio fue de 5.8 meses; parece ser tan seguro como el filtro de Greenfield convencional para prevenir TEP, con menor índice de trombosis en el sitio de inserción (13.1 %); la TVCI ocurrió en el 6.5 %; el síndrome postflebítico se desarrolló en el 14 % de los casos. Sin embargo, la migración es más común con este filtro (12.8 %) y la penetración en la VCI es similar al convencional(3.5 %).

Bird´s Nest: Sobre dieciséis series de casos, la indicación encontrada fue tanto terapéutica como profiláctica, las complicaciones asociadas al procedimiento fueron significativamente más raras que con el filtro de Greenfield y el seguimiento promedio fue de 14.2 meses. La frecuencia de TEP, TVP y TSI es comparable al del filtro de Greenfield.

Filtro de Simon nitinol: Es una combinación de níquel y titanium. Se han publicado 8 trabajos, las complicaciones asociadas al procedimiento son raras con un seguimiento de 16.9  meses. Se encontró un 5.7 % de TEP, la TSI fue del 31 %, mientras que la TVCI y la TVP ocurrieron en el 8.9 % y 11.5 % respectivamente. El síndrome postflebítico ocurrió en el 12.9 % de los casos, la penetración de la pared de la VCI fue del 36.9 %, la migración del 2.2 % y la fractura del 14.1 %. El 39 % de los pacientes recibió tratamiento anticoagulante durante varios meses después de la colocación del filtro.

Filtro Vena Tech: Se han publicado 15 estudios, la complicación más común del procedimiento fue la incompleta apertura del filtro que se dio en un 5.2 %. La duración media del seguimiento fue de 12 meses, las tasas de TEP fueron similares a las de los otros filtros, la incidencia de TVP en un trabajo fue del 32 %, la TSI del 16.7 %, la TVCI ocurrió en el 11.2 % y el síndrome postflebítico en el 41 %. El 68 % de los pacientes recibió tratamiento anticoagulante después de colocado el filtro. 

Trabajos randomizados sobre filtros de vena cava: Hasta 1998 los datos sobre filtro de vena cava eran sobre series retrospectivas. En 1998 Decousus publicó el único y primer trabajo randomizado de filtros de vena cava para prevención de TEP, randomizo 400 pacientes a usar filtro vs no filtro y enoxaparina o heparina no fraccionada. Los filtros de vena cava demostraron disminuír significativamente la incidencia de TEP comparativamente con la anticoagulación (1.1 vs 4.8 %; p: 0.03) después de 8 a 12 días. Sin embargo, luego de 2 años, la diferencia no era significativa aunque persistía siendo menor para los filtros (3.4 vs 6.3 %). En contraste los filtros de vena cava tuvieron una recurrencia de TVP más significativa que la anticoagulación sola (20.8 vs 11.6 %; p: 0.02), encontrándose que el 43.2 % de las TVP recurrentes en pacientes con filtro de vena cava también tenían TVCI. No hubo diferencias en el sangrado ni en la mortalidad. Sobre la base de estos resultados, la combinación entre el uso de filtro de vena cava y anticoagulación parece ofrecer una significativa mayor protección sobre el TEP que la anticoagulación sola, pero este efecto es de corta duración y no disminuye la mortalidad. Los filtros de vena cava se asocian a una mayor recurrencia de TVP a dos años de seguimiento. Como el 94 % de los pacientes recibieron anticoagulación durante los primeros 3 meses, los resultados no pueden extrapolarse a aquellos pacientes en los que se coloca un filtro y no reciben anticoagulación.

Controversias clínicas sobre los filtros de vena cava: 

¿Es necesaria la anticoagulación después de la colocación del filtro en vena cava?. Si es posible, algunos autores recomiendan la anticoagulación de rutina, sin embargo hay pocos datos que avalen esta práctica. Ningún investigador ha demostrado beneficios de la anticoagulación, pero los estudios para hacerlo son retrospectivos, de limitada duración, por lo que se requiere de estudios randomizados para resolver esta duda.

¿Es el filtro de vena cava superior a la anticoagulación para el tratamiento de la ETV?. No hay estudios randomizados que respondan esta pregunta. El trabajo de Decousus sugiere que el filtro provee una protección adicional de corto plazo para prevenir TEP, pero no evalúa comparativamente la efectividad de estos tratamientos. Los estudios no randomizados no encontraron diferencias en la frecuencia de recurrencia y en los síntomas en miembros inferiores entre pacientes tratados con anticoagulación y filtros.

Filtros de vena cava suprarrenales. Teniendo en cuenta la posibilidad de desarrollar insuficiencia renal secundaria a TVCI, se recomienda la colocación del filtro de vena cava por debajo de las venas renales. Sin embargo, esto a veces no es posible. Seis trabajos evalúan este subgrupo de pacientes, con un seguimiento de 70 meses; se encontró una incidencia de TEP del 6 %, desarrollaron insuficiencia venosa el 75 %, la TVCI fue del 3.6 %, sin evidenciarse daño a nivel renal. En comparación con los filtros infrarenales la incidencia de TEP y insuficiencia venosa es mas alta, pero es posible que estas diferencias sean debidas a las características de la población mas que a la colocación del filtro.

Filtros de vena cava superior. Sólo se han reportado pequeñas experiencias con variables resultados, por lo que se necesita incorporar un mayor numero de pacientes para obtener resultados analizables. 

¿El trombo libre flotante a nivel iliofemoral es una indicación de filtro de vena cava inferior? En una revisión retrospectiva, Norris documento un alto riesgo de TEP entre los pacientes con trombo libre flotante ileofemoral (60 %), al igual que otros trabajos. Pacouret reportó que no hubo diferencias significativas en la ocurrencia de TEP entre pacientes con 3.3 % y sin 3.7 % trombo libre flotante ileofemoral tratado con anticoagulación. Si bien hay diferencias en los estudios, los filtros de vena cava aún no han demostrado ser superiores al tratamiento anticoagulante en estos pacientes.

Filtros de vena cava para ETV en otra población de pacientes. Algunos investigadores han sugerido que los filtros de vena cava deben ser considerados como primera línea de tratamiento en TVP y TEP en pacientes con cáncer , en profilaxis de TEP después de trauma o en pacientes con problemas ortopédicos.  También se ha recomendado su uso para pacientes con TVP y TEP con limitada reserva cardiopulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, post-embolectomia pulmonar, después de trasplante cardiaco o renal y durante el embarazo. Sólo un pequeño número de trabajos no randomizados soportan estas recomendaciones.

Filtros de vena cava temporarios. Teniendo en cuenta que la seguridad a largo plazo de los filtros permanentes no se conoce y que algunos pacientes tienen contraindicaciones temporarias para el uso de anticoagulación, el desarrollo de filtros transitorios ha cobrado gran interés.  Se han desarrollado filtros que se colocan con catéter pudiendo dejarse colocados hasta por un lapso de 6 semanas antes de sacarlos. Sin embargo estudios europeos demuestran un éxito del 80 % cuando se retiran dentro de los 12 dias, si se prueba su eficacia estos filtros serán útiles para prevención de ETV.

Riesgos y beneficios de la anticoagulación en la ETV. El uso de anticoagulación con warfarina a largo plazo se asocia a una tasa de recurrencia de trombosis sintomática baja (3 % entre 2 a 4 años de seguimiento). La hemorragia mayor definida como aquélla intracraneal, retroperitoneal o que disminuye la hemoglobina 2 gr/dl ocurre en el 3 % de los pacientes durante el tratamiento con heparina y entre el 2-5 % durante el uso de warfarina. Si bien hay situaciones que aumentan el riesgo de la anticoagulación como el trauma o la cirugía reciente, el tratamiento concomitante con aspirina, el sangrado gastrointestinal previo y el abuso de alcohol, no representan contraindicaciones absoluta para su uso.

Indicaciones de colocación de filtro de vena cava. Lo apropiado es considerar la indicación de colocación ante una contraindicación absoluta al uso de anticoagulantes o cuando pueda desarrollarse una complicación con el uso de anticoagulantes que comprometa la vida del paciente. También cuando hay falla en el tratamiento anticoagulante se puede indicar su colocación, en este caso se debe excluir la presencia de síndrome de Trousseau, estado de hipercoagulabilidad asociado a neoplasias que permite desarrollar trombosis arterial y venosa en diferentes lechos vasculares por lo cual el filtro resulta inefectivo y el tratamiento anticoagulante, especialmente con heparina es el mas útil.

Comentarios:

Esta revisión sobre filtros de vena cava inferior evalúa exhaustivamente la experiencia publicada sobre el uso de filtros en vena cava, especialmente la derivada del uso de filtros definitivos. La indicación de la colocación del filtro de vena cava tiene indicaciones terapéuticas y de profilaxis. La introducción de los filtros transitorios ha permitido su utilización para prevenir embolias en los pacientes con contraindicaciones transitorias de anticoagulación, pudiendo obtener el máximo beneficio en la prevención de TEP observada entre los 8-12 días en relación con la anticoagulación, disminuyendo con su extracción la incidencia de complicaciones observadas en el seguimiento de los filtros definitivos (TVP, TVCI, migración y fractura del filtro). Aún hay poca experiencia publicada con el uso de estos filtros transitorios, pero una de las complicaciones más comunes además de las ya mencionadas, es la infección, que se incrementa con el número de días en que permanece colocado el filtro y la migración del mismo. Exceptuando el subgrupo de pacientes con ETV con claras contraindicaciones para recibir tratamiento anticoagulante a largo plazo, en los cuales no hay otra alternativa que usar filtros definitivos para su manejo, conocer la ecuación costo-beneficio resulta difícil  debido al número de pacientes con filtro que en los estudios reciben tratamiento anticoagulante. Este factor, sumado a la metodología tan variable usada para detectar las complicaciones asociadas al uso de filtro y la corta duración del seguimiento de los pacientes con filtros, hacen difícil establecer comparaciones entre el uso de anticoagulación y filtros de vena cava inferior en ETV. Es evidente que la incidencia de TEP en el corto plazo es menor con el filtro que con la anticoagulación. Sin embargo, este efecto es de corta duración y se equipara a los 2 años, mientras que la incidencia de recurrencia de TVP, TVCI, síndrome postflebítico aumenta con el uso del filtro. Aún se requiere de más información concluyente para poder tener conclusiones definitivas sobre el uso de filtros de vena cava, la indicación de filtros transitorios o definitivos, el manejo y la metodología para detectar las complicaciones asociadas a su colocación y su rol con relación al tratamiento anticoagulante.