FERTILITY AND STERILITY, VOL 74, Nº 2, AGOSTO 2000-09-23
FULVIO ZULLO, M.D.
MASSIMILLANO PELLICANO, M.D.
ENRICO ZUPI, M.D.
MAURICIO GUIDA, M.D.
PASQUALE MASTRANTONIO, M.D.
CARMINE NAPPI, M.D.
UNIVERSITY OF CATANZARO, CATANZARO, ITALY; UNIVERSITY OF NAPLES "FEDERICO II", NAPLES, AND PRIVATE ENDOSCOPIC ASSOCIATES, NAPLES, ITALY.
El Síndrome de Poliquistosis ovárica se encuentra comúnmente asociado a infertilidad anovulatoria. Una variedad de tratamientos quirúrgicos ha sido aplicada a través del procedimiento laparoscópico, tales como biopsia, cauterización, multielectrocoagulación y cirugía laser.
La diatermocoagulación ovárica translaparoscópica representa un efectivo tratamiento para pacientes resistentes al CITRATO DE CLOMIFENO y posee numerosas ventajas sobre la terapia con gonadotrofinas, incluyendo el no-riesgo de hiperestimulación ovárica o embarazo múltiple y la baja incidencia de aborto espontáneo.
Con el desarrollo de nuevos laparoscopios de pequeño diámetro que permiten una visión óptica comparable con instrumentos convencionales, el minilaparoscopio puede ahora ser utilizado de rutina para el diagnóstico laparoscópico. Asociado con anestesia local PRE y post operatoria y nuevos protocolos de sedación conciente, puede ser utilizado sin necesidad de realizar anestesia general. El control del dolor post operatorio es crucial para las pacientes en las cuales se utilizó el minilaparoscopio porque el promedio de tiempo de descarga del dolor es de 2 ó 3 horas luego de la cirugía.
El presente trabajo es un estudio randomizado prospectivo de 62 pacientes en las cuales se evaluó lo siguiente:
1) La posibilidad de realizar punción ovárica durante la minilaparoscopía bajo anestesia local más sedación conciente con analgesia post operatoria.
2) La eficacia de ésta técnica comparada con la laparoscopia convencional y las subsecuentes tasas de ovulación y embarazo.
MATERIALES Y METODOS:
Todas las pacientes incluidas en el estudio fueron diagnosticadas como SPCO e infertilidad, con 2 años de evolución de la enfermedad. Fueron divididas en 2 grupos. En el grupo A (n=32) la punción ovárica fue realizada con minilaparoscopio bajo anestesia local más sedación conciente. El grupo B (n=30), el grupo control, se le realizó punción ovárica
Por laparoscopia tradicional bajo anestesia general. Todas las pacientes con oclusión tubaria o patología intrauterina fueron excluidas del estudio. Fueron incluidas pacientes con SPCO sin respuesta a la dosis máxima de 150 mg/día por 5 días luego de 3 ciclos, cuyas parejas presentaban parámetros seminales normales.
Las concentraciones séricas de LH, FSH, T, y ANDROSTENEDIONA fueron medidas los días 3/5 y 4 días luego de la cirugía. La ovulación fue confirmada con niveles sericos de Progesterona y ultrasonografía. El seguimiento reproductivo se realizó durante un año luego del procedimiento. Si la ovulación no ocurrió dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía recibieron tratamiento con CITRATO DE CLOMIFENO.
En el grupo A se utilizó un laparoscopio de 3.5 mm. De diámetro. Previo a la cirugía se administraron 0.5 mg. De atropina y 0.25 mg de fentanilo seguidos de 2.5 mg de MIDAZOLAM. En este grupo las pacientes fueron intervenidas en consultorios externos, con la presencia en ese sitio de desfibrilador y set completo de anestesia. Durante el procedimiento se les realizo monitoreo cardiológico.
Antes de la inserción del manipulador uterino se procedió al bloqueo paracervical con 20 mL de MEPIVACAÍNA al 2% en horas 4 y 8. El diagnóstico histeroscópico fue realizado con un histeroscopio de 5.5 mm. y solución salina como medio de distensión.
Luego de la antisepsia del abdomen se inyectan lentamente bajo el ombligo profundizando gradualmente bajo el peritoneo. Luego de una incisión subumbilical en piel, un minitrocar es empujado directamente dentro del peritoneo. El miniendoscopio de 3.5 mm. es insertado insuflándose aproximadamente 2 L de CO2 . Dos sitios auxiliares son anestesiados gradualmente bajo el peritoneo con MEPIVACAÍNA al 2%. La paciente se coloca en posición de Trendelenburg. Seguidamente la cavidad peritoneal es inspeccionada cuidadosamente. Se exponen las fimbrias y se procede a la cromotubación inyectando 15 mL de azul de metileno con 15 mL de mepivacaína a través del manipulador uterino. El meso-ovario es infiltrado bilateralmente con 15 mL de mepivacaína en 2 sitios cercanos a los pedículos infundíbulo pélvicos y uteroovaricos. De 10 a 15 puntos de cauterización son creados en cada ovario por una aguja bipolar.
Al final del procedimiento se vaporiza a través de los sitios auxiliares, sobre la cúpula diafragmática, con 40 mL de bupivacaína spray.
El control del dolor se realiza a través de una escala de dolor de 1 a 4 indicando EXCELENTE, BUENO, SUFICIENTE Y POBRE CONTROL del dolor.
Cuando es requerido por la paciente se administra analgésicos post operatorio como 100mg. IM de ketoprofen o 30 mg. IM de ketorolac. Las pacientes son monitoreadas luego por 2 horas son dadas de alta cuando desaparece todo tipo de disconfort.
En el grupo B la cauterización se realiza con un laparoscopio tradicional de 10 mm. y anestesia general. Se utilizan 2 sitios auxiliares en hemiabdomen inferior con 2 trocars adicionales de 5 mm. El procedimiento laparoscopico es similar al grupo A, excepto que las pacientes no reciben anestesia local.
RESULTADOS:
77 pacientes fueron enroladas inicialmente en éste estudio. De ellas 7 no dieron su consentimiento para realizar el procedimiento y 8 pacientes fueron excluidas por presentar patología uterina. en el grupo a se incluyeron 32 pacientes y 30 en el grupo B.
El score del dolor fue para el grupo A de 2.8 +- 0.7. el tiempo de duración para el diagnóstico y punción ovárica no fue significativamente diferente entre ambos grupos. La necesidad de analgesia adicional fue significativamente más baja en el grupo A. la proporción de pacientes externadas 2 horas posteriores al procedimiento fue significativamente más alto en el grupo A(71.8%. , grupo B 0%).
La tasa de embarazos al año de seguimiento fue más alta en el grupo A (65.6%) que en el grupo B (60%). La tasa de ovulación fue de 81,2% en el grupo A y 86.6% en el B. La incidencia de aborto fue similar en ambos grupos. Los valores de LH disminuyeron significativamente en ambos grupos, al igual que los valores de Testosterona y Androstenodiona. En contraste los niveles de FSH no cambiaron significativamente en ningún grupo. No se observaron complicaciones por anestesia local.
CONCLUSIONES:
Es importante destacar las ventajas de la utilización del minilaparoscopio bajo anestesia local en el tratamiento de cauterización ovárica en el SÍNDROME DE POLIQUISTOSIS OVÁRICA. Se trata de una nueva opción de tratamiento, menos invasiva que la convencional, que no requiere anestesia general. Permite el estudio de la permeabilidad tubárica, tiene mayor tasa de ovulación y embarazo. Durante éste procedimiento es factible controlar el dolor bajo anestesia local. La utilización de bajas dosis de CO2 disminuye la tasa de formación de adherencias.