LUIGI FEDELE, M.D. STEFANO BIANCHI, M.D. GIOVANNI ZANCONATO, M.D. RICCIARDA RAFFAELLI, M.D. UNIVERSITY OF VERONA, VERONA, ITALY, Y UNIVERSITY OF MILÁN, MILAN, ITALY.
Se evalúa en éste trabajo la posibilidad quirúrgica y los resultados a largo plazo de un nuevo procedimiento quirúrgico que utiliza el abordaje endoscópico para tratar la agenesia vaginal, conocida como síndrome de ROKITANSKY. Éste último, conocido también como SÍNDROME DE MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER es una rara anomalía congénita cuya prevalencia es de 1 en 5000 mujeres recién nacidas. Se han propuesto numerosas técnicas quirúrgicas para crear neovagina, dentro de las cuales la más difundida es la descripta MC INDOE Y BANNISTER en 1938. Se trata de la formación de una cavidad entre vejiga y recto y la introducción de un tutor cubierto por una delgada lámina epidérmica en ése espacio formado. En Europa la técnica más utilizada es la de VECCHIETTI, descripta en 1965, la cual combina connotaciones quirúrgicas y funcionales. Básicamente utiliza un tutor de acrílico que introduce en el espacio entre recto y vejiga el cual ejerce una constante tracción causando una profunda invaginación generalmente en 7 u 8 días. La neovagina debe ser mantenida por aplicaciones diarias de dilatadores artificiales. En 1994 fue descripta la versión laparoscopica de éste procedimiento y desde 1995 los autores acumularon gran experiencia que permiten elaborar algunas conclusiones acerca de ésta técnica.
MATERIAL Y METODOS: Entre 1993 y 1999 fueron tratadas 52 pacientes con agenesia vaginal. Todas ellas tenían amenorrea primaria, genitales externos normales, vello axilar y pubiano, agenesia de vagina A cada paciente se le realizó ultrasonografía pélvica y del sistema urinario y cariotipo.. La edad media de las pacientes fue de 16.9 con un rango desde 15 a 34 años. 33 de ellas tenían remanentes mullerianos, 16 con anomalías del aparato urinario, 5 con malformaciones esqueléticas. Con las primeras 14 pacientes se utilizó la técnica quirúrgica original. El reparo de las suturas de tracción conectada a la oliva acrílica fue realizado con 2 inserciones distintas de las ligaduras transportadas a través del espacio vesicorrectal. En las siguientes 38 pacientes esto se realizó pasando la sutura transportadora tan sólo una vez. Las suturas fueron introducidas a través del espacio vesicorrectal por una aguja introducida por vía laparoscópica que produjo una perforación en la zona cutánea correspondiente a ése espacio. Una vez posicionada la oliva, se considera como ideal el grado de tracción si la aplicación de la contratracción permite un movimiento hacia debajo de 1 cm. Luego la graduación de la tracción se realiza en forma empírica. Todas las pacientes fueron dadas de alta entre las 48 y 72 horas post cirugía, y citadas 48 horas luego para ajustar las suturas de tracción. La oliva dilatante y los hilos de tracción fueron removidos una vez que la profundidad de la neovagina alcanzó los 7 u 8 cm. De longitud. Luego de ésta fase inicial todas las pacientes fueron instruidas para utilizar dilatadores, comenzando por los más pequeños durante 8 a 10 horas diarias el primer mes. En el segundo mes, cuando las pacientes iniciaron su actividad sexual, el uso de dilatadores fue recomendado por cortos períodos de tiempo. Los dilatadores son de látex liviano, 10 cm. De longitud y 1.5, 2 y 2.5 cm de diámetro. El seguimiento clínico fue planeado 1,3,6 y 12 meses luego de la cirugía y luego cada 6 meses. Se registraron síntomas, calidad de vida sexual, vaginoscopía, examen vaginal y rectal, citología vaginal y bacteriología vaginal. El criterio de éxito anatómico en vagina fue una neovagina de 6 cm. O más, fácil introducción de 2 dedos. El criterio de éxito funcional fue considerado cuando la paciente reportó encuentros sexuales satisfactorios luego de 6 meses de cirugía. El seguimiento medio fue de 37 meses.
RESULTADOS: El procedimiento fue concretado satisfactoriamente en todas las pacientes. No se notaron diferencias entre ambas técnicas de cirugía siendo el tiempo medio de duración en el 2do. Grupo de 22 minutos. La perforación accidental de 3 vejigas por la aguja ocurrió en tres pacientes. No requirió reparación quirúrgica ni produjo efectos a largo plazo. Remanentes mullerianos fueron encontrados en 33 pacientes (63.5%). Todas las pacientes presentaron disconfort perineal o dolor que requirió del uso de analgésicos en el post operatorio inmediato. Todas las pacientes presentaron pérdida serosanguinolenta en la zona de aplicación de las suturas de tracción. Una adecuada longitud de vagina fue conseguida en todas las pacientes menos una dentro de los 8 días de la cirugía. La única paciente que no logró esto, lo logró luego de 7 meses. Luego de 6 meses, la longitud de la neovagina fue de 6 cm. En 2 pacientes mayor de 7 cm. En el resto. Todas las pacientes comenzaron su vida sexual 30 días luego de la remoción de la oliva. Todas ellas inicialmente necesitaron un gel lubricante. Luego de 3 meses de actividad sexual ninguna reportó disconfort durante la misma. La vaginoscopía demostró un epitelio vaginal positivo al Test de Schiller. El crecimiento del epitelio vaginal fue observado sobre más del 90% de la superficie vaginal luego de 6 meses de la cirugía con algunas pequeñas zonas yodo negativas luego de 1 año. Sólo una paciente refirió encuentros sexuales no satisfactorios luego de 1 año de la cirugía. Dicha paciente tenía 34 años por lo cual inferimos que éste tratamiento tiene mejores resultados cuando antes se realice. Se concluye que éste tratamiento obtuvo un 100% de éxito en el aspecto anatómico y un 98.5% en el funcional.
COMENTARIOS: Se trata de una técnica quirúrgica de bajo costo, sencilla, con alto % de éxitos. Como ventaja frente a otros procedimientos no requiere disección del espacio vesicorrectal.Tampoco produce escaras. Utiliza la vía subperitoneal para las suturas de tracción requiere cirugía plástica posterior. Finalmente la neovagina se cubre de un epitelio plano estratificado similar al de la vagina normal.