ESTUDIO RANDOMIZADO COMPARANDO LOS EFECTOS ENDOCRINOS DE LA ADMINISTRACIÓN PULSÁTIL INTRAVENOSA DE GNRH LUEGO DE LA ADMINISTRACIÓN DE UN AGONISTA GnRH VERSUS CITRATO DE CLOMIFENO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Timmerman-van Kessel, ECM; Cikot, RJLM; Dargel Donkers, EJH; Zwertbroek, W; Van Dop, PA; Schoot, DC
Catharina Hospital- Eindhoven- Holanda
Fertility and Sterility Vol 73, Nº 6, Junio 2000
El objetivo del trabajo consistió en comparar los cambios endocrinos en la fase folicular en pacientes con síndrome de ovario poliquístico tratadas; un grupo con administración intravenosa pulsátil de GnRH, luego del agonista GnRH y el otro con citrato de clomifeno.
Se seleccionaron 28 pacientes menores de 40 años con infertilidad primaria. Fueron incluidas si su nivel plasmático de LH era mayor de 6,5 UI/l y/o la relación LH/FSH era mayor de 1,5.
En el primer grupo se administró nafarelina 400 microgramos intranasal durante 3 semanas, diariamente. Seguidamente, las pacientes comenzaron con la administración pulsátil intravenosa de gonadorelin 10 microgramos/90 minutos.
En el otro grupo se comenzó con citrato de clomifeno 50 mg/día los días 3-4-5-6 y 7 del ciclo.
La respuesta al tratamiento fue monitoreada por ecografía ovárica y concentraciones séricas de estradiol, LH y FSH en días alternos hasta la ovulación. Se determinó ovulación con la desaparición del folículo dominante en la ecografía transvaginal y el consiguiente aumento sérico de la progesterona (mayor de 10 mM/1).
El test de embarazo fue realizado 16 días luego de la ovulación, por determinación en suero y orina de beta HCG. Este tratamiento se realizó hasta conseguir gestación o se interrumpió luego de un máximo de 3 ciclos.
Cuando no ocurrió crecimiento folicular, se provocó una inducción de la menstruación mediante la progesterona. Al ciclo siguiente, se elevó la dosis de GnRH al 15 microgramos/90 minutos y el citrato de clomifeno a 100 mg. Cuando el crecimiento folicular no ocurrió en el segundo ciclo, se elevaron las dosis a 20 microgramos de dee >GnRH (luego de la administración del agonista de GnRH) y a 150 mg de citrato de clomifeno durante el tercer ciclo.
Resultados:
Treinta pacientes fueron asignadas a un estudio de tipo randomizado. Sus características clínicas y endocrinológicas se presentan en la tabla: expresado como media (rango)
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Características |
GnRH (n:16) |
Citrato de clomifeno (n:14) |
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Edad |
26(22-31) |
27(21-31) |
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Duración de la infertilidad |
1,33 (1-2,75) |
1,33 (1-2,6) |
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Duración de los ciclos (días) |
60(36-365) |
121(36-365) |
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LH(UI/l) |
13,5 (3,5-21,3) |
9(4,9-81,5) |
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FSH (UI/l) |
5,9(2,8-12,9) |
5,2 (3,8-14,6) |
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Estradiol (nM/l) |
0,185 (0,08-0,65) |
0,19(0,11-0,43) |
2 pacientes del grupo de citrato de clomifeno se retiraron del estudio.
La ovulación ocurrió en 47% en todos los ciclos iniciales en el grupo GnRH versus 60% en el grupo de citrato de clomifeno. Para ambas modalidades de tratamiento, 4 mujeres permanecieron como anovuladoras en todo los ciclos (33% en el grupo clomifeno y 25% en el grupo de GnRH). En el citrato de clomifeno en cuatro ciclos (16%) ocurrió ovulación múltiple, mientras que en el grupo GnRH toda las ovulaciones fueron monofoliculares.
La tasa de embarazo por ciclo no fue significativamente diferente entre ambos grupos (GnRH: 10% vs. CC: 6%).
Las concentraciones séricas de estradiol, LH y FSH por día del ciclo durante la fase folicular no mostró diferencias estadísticamente siignificativas entre ambos grupos de estudio.
En el grupo GnRH las concentraciones séricas de LH se incrementaron significativamente cerca de la ovulación, al mismo tiempo que las concentraciones de líquido folicular crecieron significativamente con respecto al grupo de citrato de clomifeno. Ambos grupos mostraron diferencias estadísticamente significativas en las concentraciones séricas de estradiol durante la fase folicular, mientras que las concentraciones séricas de FSH no mostraron cambios en la fase folicular de cada grupo.
Comentario:
Este trabajo es, hasta la fecha, el primer estudio randomizado que compara los efectos endocrinos de la administración pulsátil intravenosa de GnRH (luego de la administración de un agonista GnRH) versus citrato de clomifeno de pacientes infértiles, basado en la hipótesis de trabajo de que, los pulsos intravenosos de GnRH precedidos de la acción de un agonista GnRH, podrían suministrar más bajos niveles séricos de LH que el citrato de clomifeno en mujeres infértiles con síndrome de ovario poliquístico. Esta última situación explicaría el éxito del tratamiento con GnRH en pacientes infértiles con síndrome de ovario poliquístico. Sin embargo, esta hipótesis no ha podido ser comprobada en el presente protocolo, debido al pequeño número de pacientes.