AINEs, Helicobacter pylori y hemorragias digestivas

Dr. J. D. Delgado Bellido y Prof. J. M. Herrerias Gutiérrez

Diversos trabajos han mostrado que la incidencia de infección por Helicobacter pylori (HP) tiende a ser mas baja entre los consumidores de AINEs que en el grupo de control, y significativamente menor en los casos de úlcera gástrica (UG). Además se han observado diferencias, en la incidencia de la infección, entre diferentes AINEs; pero particularmente la indometacina parece asociarse con una tasa particularmente baja de infección (1).

Otras publicaciones recientes estudian la posible relación entre esta bacteria, el consumo de AINEs y la enfermedad ulcerosa, sin que hasta el momento se tengan datos concluyentes que apoyen o anulen esta posible relación (2-5). En diferentes estudios se apunta la posibilidad de que el HP deba ser considerado como factor de riesgo en la gastropatia por AINEs (6-9), aunque en otros se niega esta posibilidad (10,11). El HP solo es positivo en el 11% de los pacientes tratados con AINES que no desarrollan gastropatía. Por el contrario, es positivo en el 31% de los que si la desarrollan y en el 50% de los que, además, sangran. Es decir, existiría una correlación positiva entre colonización por HP y grado de lesión inducida (8). El desarrollo de las úlceras no parece verse influenciado por el número inicial de erosiones asociadas a AINEs, pero aquellas sí aparecen mas probablemente en pacientes consumidores crónicos que presentan infección por HP (TABLA I) (12).

Tabla I

Taha AS et al. (12)

Otros trabajos recientes parecen confirmar como riesgo la presencia o coexistencia de una infección por Helicobacter pylori (13), pareciendo existir una correlación positiva entre la presencia de infección y la severidad de las lesiones mucosas (14). Aunque no está completamente aclarada la relación entre H. pylori y AINEs, parece útil el estudio del status de la infección, en pacientes consumidores de estos fármacos, por la correlación positiva entre la infección y la severidad de las lesiones mucosas. En todo caso, el H. Pylori seria un factor de riesgo fácilmente identificable en los pacientes consumidores de AINEs. La tendencia actual, en estos pacientes, muy especialmente en los ulcerosos, es que debe diagnosticarse el estado de la infección por HP (15), como un factor de riesgo más. En este sentido se ha pronunciado, a través de unas muy recientes recomendaciones a sus asociados, el Practice Parameters Committee del American College of Gastroenterology (ACG), aceptadas por la AGA y la ASGE. Dichas recomendaciones incluyen, entre otras indicaciones, las de que, en todos los pacientes ulcerosos, debe investigarse el uso de AINEs y en las úlceras asociadas al tratamiento con AINEs este debe interrrumpirse, si es posible, y erradicar el HP, si está presente (16).

Además el H. Pylori puede constituir un riesgo especialmente importante para la aparición de complicaciones graves, concretamente el sangrado, en pacientes consumidores de AINEs. En este sentido, es sabido que, independientemente de la asociación de la infección con el consumo de AINEs, la erradicación del H. pylori reduce las posibilidades de resangrado. En un estudio realizado por Rokkas y cols. (17), después de haber sido cicatrizadas las úlceras de pacientes que habian sangrado, fueron randomizados para dos grupos de tratamiento y seguidos durante 12 meses. En dicho seguimiento se observó que el resangrado se redujo espectacularmente, haciendose nulo (0 %) en el grupo que siguió tratamiento de erradicación (Tabla II).

Tabla II

Rokkas T et al. (17)

Se ha señalado también que, los niveles séricos de pepsinógeno (Pg), pueden constituir un marcador de riesgo de padecer lesiones gastrointestinales relacionadas con el consumo de AINEs (14). De hecho, se ha observado un descenso de la relación PgA/PgC y el consumo de AINEs, que es mas evidente en pacientes con historia previa de EUP (18). En este sentido, la infección por H. pylori, por sí sola, estimula la producción mucosa de pepsinógenos, por lo que estos fenómenos podrian, en gran medida, actuar sinérgicamente. El estudio conjunto de niveles séricos de pepsinógenos e infección por H. pylori puede ser de interés para determinar el riesgo de padecer lesiones asociadas a AINEs. Sin embargo, en un estudio retrospectivo se ha señalado un bajo nivel predictivo de los datos serológicos de la infección por H. pylori y de los niveles séricos de Pg (19).

La ingestión de AINEs no causa daño difuso de la mucosa gástrica (demostrado por no existir diferencias en el score de inflamación antral a las 0, 1 y 4 semanas). Además, no parecen observarse diferencias entre pacientes infectados (HP+) y no infectados (HP-), en cuanto a la aparición de lesiones discretas (superficie total de erosiones y úlceras). Por otra parte, la producción de prostaglandinas (PGs) en mucosa gástrica es significativamente mas alta en pacientes HP+, descendiendo significativamente, tanto en HP+ como en HP- después de 1 semana de tratamiento con AINEs (20). En cuanto a los aspectos histopatológicos de la gastropatia por AINEs, se han descrito dos patrones de gastritis que se asocian con la ingesta de estos fármacos: la gastritis crónica y gastritis reactiva. La gastritis reactiva se asocia específicamente con los AINEs y el misoprostol reduce significativamente su prevalencia cuando se asocia al tratamiento (TABLA III) (21). Estos cambios histopatológicos se diferencian claramente de la gastritis crónica tipo B que se asocia a la infección por HP.

Tabla III

Shah K et al. (21)

La morfologia de la gastropatia por AINEs o gastritis reactiva se caracteriza por la presencia de congestión microvascular además de la ausencia de infiltrado inflamatorio agudo y de otras alteraciones, algunas de ellas señaladas en la TABLA IV, en la que se la compara con la gastritis asociada al HP. En cualquier caso, en un porcentaje importante de casos se puede observar la coexistencia de ambos tipos de lesiones (22).

Tabla IV

Modificado de Caselli M et al. (22)

Por otra parte, AINEs y HP se encuentran asociados en muchos casos de refractariedad al tratamiento de las úlceras gastroduodenales y, si bién el status del HP fué similar en pacientes con úlceras refractarias y no refractarias, la erradicación resulta muy efectiva en la curación de un grupo importante úlceras refractarias (23).

Ante todas estas observaciones se plantean numerosas cuestiones, que aún permanecen por resolver. En primer lugar, cabe preguntarse: ¿La erradicación del HP disminuye el riesgo de úlcera gastroduodenal asociada al consumo de AINEs? La tendencia actual parece indicar una contestación positiva. En el mismo sentido: ¿Es suficiente la erradicación para prevenir el resangrado las úlceras, en consumidores de AINEs?. Existen evidencias de que factores del huesped, como la tasa intrínseca de secreción ácida, la historia familiar o el hábito tabáquico, constituyen factores de riesgo independientes y aditivos para la aparición de úlceras. Los AINEs se muestran como un factor etiológico independiente y separado; pero no sabemos con seguridad el papel exacto que juega la infección por HP en la gastropatia por estos fármacos, aunque la infección constituya, como es sabido, un factor etiológico de primer orden en la enfermedad ulcerosa péptica.

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