Año VII, N° 125, Diciembre 2006
Introducción
Un índice calculado de acuerdo con marcadores bioquímicos, permitiría el
diagnóstico de fibrosis hepática en pacientes con enfermedad de hígado graso no
alcohólica, aun en aquellos con transaminasas normales.
La enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA) representa un espectro de
patologías caracterizadas histológicamente por una acumulación excesiva de grasa
en el hígado en personas que no consumen alcohol. Se han descrito 2 patrones
histológicos de EHGNA: el hígado graso solo y la esteatohepatitis no alcohólica.
El 28% de los pacientes con EHGNA pueden tener secuelas hepáticas graves,
incluyendo la enfermedad hepática terminal y el carcinoma hepatocelular. Las
personas con mayor riesgo son las que presentan necro-inflamación y fibrosis
significativas. Por ello, se ha recomendado realizar biopsias hepáticas para
confirmar el diagnóstico y obtener información de valor pronóstico. Sin embargo,
la biopsia es invasiva, costosa y puede producir complicaciones. El elevado
número de pacientes con riesgo de EHGNA determina que la biopsia no sea un
método práctico para identificar personas con riesgo de fibrosis. El Dr. Vlad
Ratziu y sus colegas del AP-HP Groupe Hospitalier Pitié-Sapêtrière de París y de
otros centros franceses desarrollaron un panel de marcadores bioquímicos simples
de la fibrosis, denominado FibroTest. El índice incluye marcadores tales como
alfa2-macroglobulina, apolipoproteína A1, haptoglobina, bilirrubina total, y
gama-glutamil transpeptidasa. Los expertos franceses llevaron a cabo un estudio
para validar la utilidad diagnóstica del FibroTest para la detección de la
fibrosis avanzada en pacientes con EHGNA en 2 grupos prospectivos de validación.
Métodos
El primer grupo incluyó a 170 pacientes con sospecha de EHGNA sometidos a
biopsia hepática, con niveles anormales de transaminasas o gamma-glutamil
transpeptidasa, o con esteatosis según la ecografía, o con algún marcador de
síndrome metabólico. El segundo grupo incluyó a pacientes de un estudio
prospectivo multicéntrico para evaluar las causas de niveles anormales de gamma-glutamil
transpeptidasa o alanina aminotransferasa (ALT), de los cuales se seleccionaron
97 enfermos con esteatosis hepática confirmada por biopsia y sospecha de EHGNA.
Se incluyeron como controles 954 donantes de sangre. En la evaluación
histológica de las biopsias, la fibrosis fue clasificada como estadio 0 (sin
fibrosis), estadio 1 (fibrosis perisinusoidal o periportal), estadio 2 (fibrosis
perisinusoidal y periportal), estadio 3 (fibrosis puente), estadio 4 (cirrosis).
La esteatosis fue clasificada desde S0 (sin esteatosis) a S3 (más de 66% de
compromiso del parénquima). El valor diagnóstico de los marcadores fue evaluado
en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP),
valor predictivo negativo (VPN) y área bajo la curva ROC (ABROC).
Resultados
Las características de los pacientes de ambos grupos fueron similares. De los
267 enfermos evaluados, 24 (9%) declararon un consumo de alcohol considerado de
riesgo. Entre los 954 donantes de sangre usados como grupo control, el índice
mediano del FibroTest fue 0,085. En los 77 pacientes sin fibrosis (F0) el índice
fue 0,18, en los 53 enfermos con fibrosis F1 fue 0,23, en los 20 pacientes con
fibrosis F2 el índice fue 0,36, en los 11 pacientes con fibrosis F3 fue 0,58, y
en los 9 pacientes con cirrosis fue 0,63. Todas las diferencias de índice
FibroTest entre los distintos grados de fibrosis fueron significativas, salvo
entre F0 y F1 y entre F3 y F4. Un puntaje FibroTest de 0,30 tuvo una
sensibilidad del 77% y un VPN del 90% para diagnosticar fibrosis avanzada. Un
puntaje de 0,70 tuvo una especificidad del 98% y un VPP del 76%. En el grupo 1
hubo una discordancia clínicamente significativa entre el índice FibroTest y la
biopsia en 17 casos (10%), en 10 de los cuales la fibrosis fue 2 grados menor
que la estimada por el FibroTest. En el grupo 2 hubo discordancia significativa
en 10 pacientes (10%), en 9 de los cuales el estadio estimado por biopsia fue
mayor que el estimado por el FibroTest. El FibroTest no tuvo valor diagnóstico
significativo para la esteatohepatitis no alcohólica (ABROC = 0,59). Los
análisis de sensibilidad revelaron que la ABROC del FibroTest no fue afectada
por los valores de ALT. Las ABROC fueron mayores, aunque no significativamente,
en pacientes con biopsias de más de 25 mm y luego de excluir los casos de
síndrome de Gilbert y de inflamación aguda. El valor diagnóstico del FibroTest
se incrementó cuando se excluyeron del análisis los 24 pacientes con consumo de
alcohol excesivo, arrojando una ABROC de 0,82 para las fibrosis F2, F3 y F4.
Discusión
El rastreo masivo de daño hepático significativo en pacientes con EHGNA será un
desafío médico importante en el futuro debido al nivel epidémico de la obesidad
y la diabetes, opinan los expertos franceses. El presente estudio demuestra la
posible utilidad del FibroTest para la predicción de fibrosis en pacientes con
EHGNA. Un inconveniente de la biopsia es que muchos médicos consideran poco
ético realizarla en pacientes con valores normales de transaminasas. En este
estudio, destacan los investigadores, los valores de ALT fueron inferiores a 50
UI/l en el 43% de los pacientes con fibrosis avanzada. La ABROC para el
diagnóstico de fibrosis avanzada en la EHGNA no varió en tales pacientes, por lo
que el FibroTest podría permitir el diagnóstico de fibrosis aún en pacientes no
elegibles para una biopsia hepática. En base a los datos obtenidos, concluyen
los autores, puede sugerirse el siguiente algoritmo para el uso del FibroTest
como método de detección de fibrosis en la EHGNA. Por debajo de un índice de
0,30 la probabilidad de cirrosis es muy pequeña y no es necesario realizar
ecografías o endoscopías. Los pacientes con índices entre 0,30 y 0,70 deben ser
ayudados a reducir factores de riesgo tales como sobrepeso, diabetes,
dislipidemia y consumo de alcohol. Cuando el índice FibroTest es mayor a 0,70,
el paciente debe ser tratado como un enfermo con cirrosis.