Año VIII, N° 136, Noviembre 2007
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico no parece guardar una relación
clara con la edad, el sexo, el consumo de alcohol, café o tabaco, o la infección
por H. pylori, pero se asocia positivamente con la obesidad.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un problema médico
frecuente, señalan los autores. No existe un 'gold standard' para el
diagnóstico objetivo de la ERGE, comentan, pero un panel internacional definió a
la enfermedad como el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago que lleva
a la producción de esofagitis, síntomas de reflujo que deterioran la calidad de
vida, o riesgo de complicaciones a largo plazo. La enfermedad puede subdividirse
en esofagitis por reflujo y enfermedad por reflujo endoscópicamente negativa (o
enfermedad por reflujo no erosiva).
Epidemiología
En los países occidentales, comentan los autores, el 25% de las personas tienen
ardor estomacal al menos una vez al mes, el 12% al menos una vez por semana, y
el 5% en forma diaria. Los datos endoscópicos a nivel poblacional indican que la
esofagitis asintomática es frecuente, aunque su historia natural es desconocida.
No se conoce la causa de la ERGE. Su relación con la edad no está clara y la
mayoría de los estudios no revelan ninguna asociación. Algunos estudios indican
una prevalencia similar de ERGE en hombres y mujeres, pero otros sugieren que el
sexo masculino constituye un factor de riesgo. La obesidad puede alterar el
esfínter esofágico inferior, probablemente por aumento de la presión
intraabdominal. Una revisión sistemática reveló una asociación positiva entre un
índice de masa corporal igual o mayor a 25 kg/m2 y los síntomas de reflujo. El
consumo de tabaco, alcohol, café y chocolate reduce el tono del esfínter
esofágico. Sin embargo, de 7 estudios que evaluaron una posible asociación con
la ERGE, sólo 3 revelaron una asociación positiva con el tabaquismo y sólo 3
revelaron una asociación positiva con el alcohol, con índices de riesgo menores
a 2. Los estudios tampoco han demostrado una asociación con el consumo de café.
El aumento de incidencia de ERGE en paralelo con la menor incidencia de
infección por Helicobacter pylori llevó a sospechar una relación inversa entre
ambos factores. Sin embargo, una revisión de ensayos aleatorizados no indicó que
la terapia de erradicación de H. pylori produzca ERGE. Dos estudios sobre
factores genéticos indican una mayor concordancia de síntomas de reflujo en los
gemelos monocigóticos que en los dicigóticos.
Fisiopatología
El mecanismo primario del reflujo gastroesofágico podría ser un deterioro en la
función del esfínter esofágico inferior, postulan los expertos. El esfínter se
relaja en respuesta al peristaltismo para dejar pasar líquidos y sólidos hacia
el estómago. Existen además períodos breves de relajación transitoria (RT)
fisiológica no relacionada a la ingestión o el peristaltismo, durante los cuales
el esófago está expuesto a pequeñas cantidades de ácido. Los pacientes con ERGE
tienen una mayor proporción de RT, con lo cual la exposición del esófago al
ácido es mayor. Los pacientes con esofagitis grave o complicaciones suelen tener
un defecto permanente del esfínter esofágico inferior, que lleva a una
disminución constante del tono. Una hernia hiatal grande predispone a las RT e
incrementa el riesgo de esofagitis. Otro factor causante de reflujo es la falla
del peristaltismo luego de un episodio de reflujo, lo cual incrementa la
exposición al ácido. La presencia de pepsina o de bilis en el líquido de reflujo
incrementa el daño a la mucosa esofágica. Los pacientes con reflujo
gastroesofágico no erosivo tienen menor exposición al ácido que aquellos con
esofagitis, y en algunos casos la cantidad de reflujo es comparable al de
personas sanas. En estos casos, los síntomas podrían deberse a hipersensibilidad
visceral esofágica, resistencia tisular anormal o contracciones esofágicas
sostenidas.
Diagnóstico
La falta de un método de referencia dificulta la evaluación de la precisión de
los métodos diagnósticos para la ERGE, señalan los autores. La endoscopía
gastrointestinal superior es altamente específica para identificar esofagitis
(90% a 95%), pero la sensibilidad ronda el 50%. La endoscopía permite evaluar la
extensión de la lesión mucosa y las complicaciones de la ERGE, como los
estrechamientos o el esófago de Barrett. Se han producido varios avances
respecto de la endoscopía tradicional, incluyendo el desarrollo de endoscopios
ultrafinos. Se ha evaluado el uso de endoscopía de magnificación para investigar
si los pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva presentan cambios mínimos
en la mucosa esofágica. Sin embargo, este método parece no ser sensible para
detectar cambios pequeños. No se recomienda la toma de biopsias esofágicas para
la evaluación de rutina de la ERGE. En cuanto a los síntomas con posible valor
diagnóstico, cabe señalar que el ardor estomacal y la regurgitación son los más
frecuentes. Otros síntomas que pueden acompañar a la ERGE son disfagia,
odinofagia, sensación de nudo en la garganta, dolor de garganta, laringitis y
tos, pero su utilidad diagnóstica es incierta. Usando los hallazgos endoscópicos
como estándar de referencia, la sensibilidad de los síntomas de reflujo suele
ser baja (55% en promedio). El parámetro más reproducible de ERGE es el tiempo
total con pH esofágico menor a 4, evaluado por monitoreo ambulatorio de pH. El
límite normal suele ser menor al 5% del tiempo. La sensibilidad en pacientes con
endoscopía normal es del 60% con una especificidad del 85% al 90%. El
esofagograma por bario es relativamente económico y menos invasivo que la
endoscopía, pero no detecta los casos de esofagitis leve. Dado que la ERGE suele
relacionarse con el ácido, la desaparición de los síntomas luego del tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones es un indicio de la presencia de ERGE.
La sensibilidad de esta estrategia promedia el 78% en relación al monitoreo
ambulatorio de pH, pero la especificidad es baja (54%).