Año VI, N° 110, Septiembre 2005
Introducción
Las úlceras pépticas son la principal causa de sangrado en el tracto
gastrointestinal superior, lo cual se asocia con elevada morbilidad y
mortalidad. Los hallazgos endoscópicos que predicen la recurrencia de sangrado,
la necesidad de intervención quirúrgica o la muerte son el sangrado arterial
activo, la exudación de sangre o la presencia de un vaso visible no sangrante.
El papel del tratamiento de la hemorragia activa o reciente con inhibidores de
la bomba de protones (IBP) es controvertido. Aunque los IBP son ampliamente
utilizados para tratar las úlceras sangrantes, es posible que se haya abusado
del tratamiento intravenoso con estos fármacos y que se lo haya administrado
inadecuadamente a pacientes de bajo riesgo. El presente trabajo se basa en un
metaanálisis de los artículos publicados sobre el tema para definir la
contribución de los IBP al tratamiento de las úlceras sangrantes.
Métodos
Se realizó una búsqueda de artículos relevantes en las bases Medline, Embase y
Cochrane, se revisaron las citas bibliográficas de esos trabajos, se analizaron
los resúmenes de conferencias sobre el tema y se contactó a empresas
farmacéuticas productoras de IBP. Se incluyeron en el análisis ensayos
controlados y aleatorizados que compararan un IBP con placebo o con un
antagonista H2 en el tratamiento de úlceras sangrantes. Los ensayos debían
incluir confirmación endoscópica de la hemorragia y datos de al menos uno de los
siguientes puntos finales: mortalidad (primario), recurrencia del sangrado o
necesidad de cirugía (secundarios). El metaanálisis de los resultados clínicos
se realizó con el método de Mantel-Haenszel.
Resultados
El metaanálisis incluyó 21 estudios que reunían los criterios de inclusión
prefijados (18 publicaciones en revistas con referato y 3 resúmenes). El
tratamiento con IBP se asoció con una reducción en la recurrencia de sangrado
(10,6% vs. 18,7%) y en la necesidad de cirugía (8,4% vs. 13,0%), pero no con una
reducción en la mortalidad (5,2% vs. 4,6%). Los riesgos relativos generales
(considerando IBP orales e intravenosos en conjunto) para estos puntos finales
fueron 0,46, 0,59 y 1,11, respectivamente. El riesgo relativo de mortalidad para
la terapia oral con IBP fue de 0,67, y para la terapia intravenosa fue 1,22.
Para la recurrencia de sangrado, los riesgos relativos fueron 0,32 y 0,57,
respectivamente. Para la necesidad de cirugía, los riesgos relativos fueron 0,38
y 0,67, respectivamente. Se realizó un análisis separado de los 10 ensayos con
máxima calidad de diseño aleatorizado, obteniéndose esencialmente los mismos
resultados. En este caso, los riesgos relativos de mortalidad, recurrencia de
sangrado y necesidad de cirugía fueron 0,96, 0,41 y 0,62, respectivamente.
También se realizó un análisis separado de 13 ensayos en los que se realizó
rutinariamente tratamiento hemostático endoscópico antes de la asignación
aleatoria de terapia farmacológica. En este caso, los riesgos relativos fueron
1,01, 0,52 y 0,53, respectivamente. En los análisis anteriores se consideraron
conjuntamente los ensayos que compararon IBP frente a placebo y los que
compararon IBP con antagonistas H2. Cuando se consideró por separado a los
primeros, los riesgos relativos para mortalidad, recurrencia de sangrado y
necesidad de cirugía fueron 0,96, 0,41 y 0,52, respectivamente. Para los ensayos
frente a antagonistas H2, los valores fueron 1,02, 0,53 y 0,68, respectivamente.
También se analizó por separado a 4 ensayos en que se utilizaron dosis altas de
IBP por vía intravenosa (bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hora
por 72 horas). En este caso, los riesgos relativos fueron 0,98, 0,39 y 0,53,
respectivamente.
Discusión
En general, en este metaanálisis no se hallaron evidencias
de que el tratamiento con IBP disminuya la tasa de mortalidad en pacientes con
úlceras sangrantes. En cambio, la terapia se asoció con reducciones
significativas en las tasas de recurrencia del sangrado y de necesidad de
cirugía. Gran parte de la mortalidad posterior a la hemorragia por úlceras
podría no estar relacionada con el sangrado recurrente o continuo, si no con
enfermedades comórbidas. También podría suceder que haya habido muy pocos pacientes en el análisis conjunto de
mortalidad como para detectar una diferencia a favor de los IBP. En este
análisis, tanto los IBP orales como los intravenosos se asociaron con una
reducción de la recurrencia de hemorragias. El tratamiento oral, destacan los
expertos, está ampliamente disponible y tiene la ventaja de un menor costo que
la administración intravenosa. En el análisis del subgrupo con tratamiento
hemostático endoscópico previo a la asignación aleatoria a terapia farmacológica
no se hallaron evidencias de un efecto adicional de los IBP sobre la mortalidad,
pero se detectó una reducción significativa de la recurrencia de sangrado. En
conclusión, este metaanálisis indica que el tratamiento con
IBP no reduce la mortalidad luego de la hemorragia por úlceras digestivas, pero
reduce la tasa de recurrencia del sangrado y de necesidad de cirugía. Esto
podría asociarse con un importante ahorro de recursos, lo cual deberá ser
evaluado en estudios formales de costo-beneficio.