Año X, N° 155, Junio 2009
Introducción
El rabeprazol es un inhibidor de la bomba de protones (IBP) y como tal disminuye
la producción de ácido de las células parietales del estómago, elevando el pH
gástrico. Los IBP están indicados en las patologías por hipersecreción ácida
como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o la úlcera péptica. Esta
revisión es una actualización sobre el perfil farmacológico y clínico del
rabeprazol vía oral como IBP, y se enfoca en su utilización en la ERGE y el
esófago de Barret.
Farmacología
Farmacodinamia
De los cinco IBP disponibles para elevar el pH gástrico en caso de ERGE, el
rabeprazol es el de pKa más alto y por lo tanto, se activa mucho más rápido que
los demás. Estudios hechos en un modelo animal evidenciaron que a los 5 minutos
de la exposición al rabeprazol la actividad de bomba protónica era casi nula,
efecto que requirió 30 min con lansoprazol u omeprazol. El pantoprazol inhibió
sólo un 50% la actividad de la bomba a los 50 minutos. Otro trabajo concluyó que
el alto pKa del rabeprazol debería ser la causa de su mayor efecto antiácido y
de su capacidad para mantener el pH más alto que los demás IBP por más tiempo.
Dosis reducidas de rabeprazol (10 mg/día) han presentado una actividad
antisecretora mayor que el omeprazol (20 mg/día) y que el lansoprazol
(30mg/día).
Varias investigaciones realizadas en los últimos años han puesto en evidencia la
disminución del pH gástrico durante la noche. Se produce un descenso del pH por
debajo de 4 durante al menos una hora durante el período de descanso, lo cual es
perjudicial especialmente en pacientes con ERGE. El rabeprazol 20 mg
administrado por la mañana o por la tarde reduce este período nocturno de
descenso del pH. Es más efectivo que omeprazol y pantoprazol, en la reducción
del período de acidez nocturno y el incremento del período de alcalinidad
matinal (pH 4-6 luego de despertar).
Cabe recordar que el pH gástrico varía en diferentes regiones anatómica del
estómago, así, en la zona del cardias el pH es menor que en el cuerpo del y
permanece muy ácido incluso luego de ingerir alimentos. Veinte miligramos de
rabeprazol administrado durante ocho días a personas normales redujo la magnitud
de la acidez y la extensión de la zona afectada por ella.
Además de su efecto antisecretorio, el rabeprazol aumenta significativamente el
contenido de mucina y de mucus estomacal, propiedad farmacológica exclusiva que
brinda beneficios clínicos al proteger la mucosa gástrica.
Farmacocinética
El rabeprazol se absorbe rápidamente con una cinética lineal en la escala de 10
a 80 mg y biodisponibilidad del 52% a dosis de 20 mg. El tiempo para alcanzar la
concentración plasmática máxima y la vida media del fármaco son independientes
de la dosis. La biodisponibilidad del rabeprazol es independiente de los
antiácidos y los alimentos. Tiene un volumen de distribución de 0,34 l/kg y su
unión a proteínas plasmáticas oscila del 94,8% al 97,5%. Se excreta en un 90%
con la orina y el 10% con la materia fecal. Su metabolización difiere de los
demás IBP: mientras éstos son catabolizados en el hígado por la enzima CYP2C19,
la mayoría del rabeprazol es metabolizado por un paso no enzimático. Al no
depender de las diferentes isoenzimas CYP2C19, el rabeprazol es menos
susceptible a sus variaciones en la rapidez de catabolismo. Así, su acción
resulta predecible: se reduce la variabilidad interpacientes tanto en lo
farmacológico como en los efectos clínicos. Adicionalmente, la prevalencia de la
vía metabólica no enzimática, evita interacciones con otros fármacos. Otra
ventaja con este fármaco es que no es necesario realizar ajustes de dosis en
pacientes con trastornos hepáticos o insuficiencia renal.
Eficacia y costo
La ERGE está asociada con síntomas como ardor estomacal, náuseas, saciedad
precoz, distensión y regurgitaciones. Puede haber lesión e inflamación de la
mucosa del esófago (ERGE erosiva) o no (ERGE no erosiva).
Diversos estudios pusieron en evidencia la eficacia del rabeprazol para mejorar
los síntomas en pacientes con ERGE no erosiva. En algunos se comparó rabeprazol
y placebo mientras que otros lo han comparado con otros IBP. En todos el
rabeprazol demostró mayor eficacia y rapidez para disminuir la sintomatología.
En tratamientos a demanda se han obtenido mejorías significativas de los
síntomas en la ERGE no erosiva y en la erosiva. En cuanto a las recaídas en
pacientes con diagnóstico endoscópico de ERGE erosiva, se detectaron tasas
similares entre rabeprazol y otros IBP. Ensayos comparativos de rabeprazol y
omeprazol reflejaron efectos similares de ambos sobre la lesión esofágica,
aunque con rabeprazol el alivio sintomático fue manifiesto desde la primera toma
y sostenido en el tiempo.
Por otro lado, en pacientes con esófago de Barrett existen estudios que
evaluaron los efectos del tratamiento con IBP en esófagos expuestos a al ácido
clorhídrico y a bilis. Diez miligramos de rabeprazol dos veces al día aumentaban
el pH intraesofágico en 73% de los pacientes.
Los autores analizaron también estudios referidos a los síntomas extraesofágicos
como disfagia, dolor de pecho, alteraciones respiratorias y del sueño en los que
se demostró la eficacia del rabeprazol (20 mg dos veces al día) para disminuir
la sintomatología.
En cuanto a la erradicación del Helicobacter pylori, los ensayos revelan efectos
similares cuando se utilizan los diferentes IBP asociados a antibióticos
(claritromicina y amoxicilina). Rabeprazol resulta igualmente efectivo a dosis
de 10 o 20 mg cada 12 horas y con eficacia similar en tratamientos cortos (7
días) que en regímenes tradicionales de 2 semanas.
La tasa de curación úlcera duodenal y la úlcera gástrica fueron similares para
rabeprazol y omeprazol.
Por último, dado que la ERGE es una enfermedad crónica, con recaídas y en la
cual la mayoría de los pacientes necesitará medicación a largo plazo, los
autores consideran relevante analizar los costos del tratamiento, que reultan
favorables al rabeprazol.