Año VI, N° 106, Mayo 2005
Los síntomas dispépticos son muy frecuentes en la población.
Se realiza una revisión de los conocimientos actuales acerca de la
fisiopatología, patogenia, presentación clínica y posibles intervenciones
terapéuticas en la dispepsia funcional.
El complejo sintomático de la dispepsia incluye dolor epigástrico, meteorismo,
saciedad precoz, sensación de plenitud, ardor epigástrico, eructos, náuseas y
vómitos, síntomas que suelen ser intermitentes. Los más comunes son la sensación
de plenitud posprandial y el meteorismo, pero existe considerable
heterogeneidad. La perdida de peso se considera tradicionalmente un signo de
alarma.
Se han sugerido varios mecanismos fisiopatológicos que tendrían relación con los
síntomas dispépticos. Tradicionalmente se considera que el retardo del
vaciamiento gástrico es un factor principal, y se ha señalado que la acomodación
gástrica, que consiste en la relajación proximal ante el ingreso de los
alimentos, se encontraría ausente en el 40% de los pacientes. Otros mecanismos
propuestos son la hipersensibilidad a la distensión gástrica, la infección por
Helicobacter pylori, la alteración de la sensibilidad duodenal con la infusión
de lípidos y ácidos. Se han descrito posibles alteraciones de la motilidad
antroduodenoyeyunal y anomalías de la actividad eléctrica gástrica. Además, se
describen fluctuaciones fásicas de volumen posprandiales, alteraciones
mioeléctricas y de la regulación del sistema nervioso central y autónomo.
Finalmente, la relación entre factores psicológicos, funcionamiento gástrico y
síntomas de dispepsia funcional podría tener como mediador una baja actividad
vagal.
Patogenia
La patogenia de la dispepsia funcional no es clara, pero se ha sugerido un
origen inflamatorio o posinfeccioso; se ha encontrado gastroparesia después de
infecciones virales. En el 17% de los pacientes se detecta un inicio brusco de
los síntomas, lo que sugiere el origen posinfeccioso; en estos casos se advierte
mayor prevalencia de trastornos de la acomodación gástrica. Existen varios
indicios que apoyan el papel del sistema nervioso central en la
hipersensibilidad visceral, tanto en estudios en animales como en humanos.
Finalmente, se ha hallado una asociación entre los síntomas dispépticos y un
polimorfismo funcional en una subunidad de proteína G. Debe establecerse aún si
este genotipo se asocia con algún mecanismo fisiopatológico específico.
Presentación clínica y diagnóstico
El uso de cuestionarios en la práctica clínica es útil para detectar a los
pacientes que en realidad presentan reflujo gastroesofágico. También existe
considerable superposición entre la dispepsia funcional y el síndrome de
intestino irritable. Los análisis de laboratorio suelen incluirse en el estudio
del paciente pero no está comprobada su validez clínica. Debe prestarse atención
a los llamados signos de alarma: pérdida de peso importante, vómitos
recurrentes, hemorragia, anemia, disfagia, ictericia y tumor palpable. Si se
trata de pacientes jóvenes (menores de 45 a 50 años), que no reciben
antinflamatorios no esteroides, es rara la necesidad de endoscopía en primera
instancia y puede considerarse iniciar tratamiento empírico o la estrategia de
buscar H. pylori y erradicarlo si está presente. En la mayoría de los casos de
dispepsia funcional los síntomas persisten a pesar de la erradicación, y a estos
pacientes se les debería ofrecer la endoscopía, pero este enfoque ha sido
cuestionado por otros autores que proponen el tratamiento empírico con
inhibidores de la bomba de protones. En la práctica clínica también se usan
empíricamente medicamentos procinéticos, pero esta opción está menos estudiada.
Los síntomas psicológicos son más frecuentes en los enfermos con dispepsia
funcional comparados con los afectados por causas orgánicas de dispepsia, como
la úlcera duodenal. En algunas revisiones se han encontrado varios factores
psicosociales que determinan la búsqueda de atención médica. La presencia de
factores psicológicos debe tenerse en cuenta pero no enfatizarse demasiado,
porque hasta ahora no se ha establecido que exista una relación causal.
Tratamiento
Brindar apoyo e información es de capital importancia en estos pacientes. Parece
lógico indicar comidas más frecuentes y de menor volumen, y evitar los alimentos
que agravan los síntomas, especialmente los ricos en lípidos. Habitualmente se
indica evitar el café y las comidas condimentadas, aunque no existen evidencias
que relacionen a estos alimentos con los síntomas. En algunos pacientes puede
considerarse el tratamiento farmacológico.
Estudios bien controlados demostraron que el tratamiento con omeprazol en
dispepsia funcional es aproximadamente 10 a 15% superior al placebo, pero este
efecto en realidad está limitado a los pacientes con dispepsia de tipo reflujo,
que actualmente no se considera que forme parte de la dispepsia funcional.
Los agentes procinéticos, como metoclopramida, domperidona y cisaprida se usan
ampliamente en la dispepsia funcional, al considerarse que pueden mejorar los
síntomas que dependen del retardo del vaciamiento gástrico. Se ha intentado el
tratamiento con eritromicina y otros macrólidos procinéticos. Los grandes
estudios de erradicación de H. pylori en dispepsia funcional no han demostrado
en conjunto resultados positivos. Los antidepresivos tricíclicos sólo tendrían
efecto en los pacientes con depresión coexistente. Se ha intentado el uso de
drogas que tienen acción relajante fúndica (sildenafil, paroxetina, cisaprida,
tegaserod, sumatriptan, buspirona).
Paradójicamente, la administración prolongada de pimienta roja es más efectiva
que el placebo; esto sería el resultado de que la capsaicina inicialmente
produce sensibilización, pero la estimulación repetida sería desensibilizante.
Los factores psicológicos son importantes en la dispepsia funcional, y en un
estudio se comprobaron buenos resultados con esta terapéutica; también se
señalaron buenos resultados con hipnoterapia. En la práctica, este tipo de
tratamientos se reserva para los pacientes con importante sintomatología o
enfermedad refractaria.
Conclusiones
La dispepsia funcional es una afección heterogénea con diferentes patrones
sintomáticos. Las opciones terapéuticas disponibles son de eficacia limitada y
esto posiblemente refleje la falta de comprensión de la naturaleza de la
enfermedad. Se propone el tratamiento empírico, con supresores de ácido,
procinéticos e identificación y erradicación del H. pylori. En algunos casos
refractarios pueden indicarse antidepresivos o intervenciones psicológicas, y se
destaca la necesidad de hallar nuevos enfoques terapéuticos.