Año IX, N° 140, Marzo 2008
Se han propuesto distintos tratamientos para erradicar H.
pylori en pacientes con 2 fracasos terapéuticos previos, pero la terapia triple
con levofloxacina y la terapia cuádruple con doxiciclina parecen ser las más
adecuadas.
Se ha demostrado la asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la
gastritis y las neoplasias gástricas. El descubrimiento de que muchas
enfermedades gastrointestinales se relacionan con la infección por H. pylori y
pueden ser tratadas con regímenes antibacterianos constituyó un avance médico
notable.
Tratamiento de primera elección
Existe una aceptación general acerca del tratamiento de primera elección, el
cual consiste en un inhibidor de la bomba de protones (IBP) administrado 2 veces
al día, o ranitidina/citrato de bismuto, a lo que se suman 2 antibióticos:
claritromicina (500 mg 2 veces al día) y amoxicilina (1 g 2 veces al día), todos
administrados durante 7 días. Como alternativa a la amoxicilina puede utilizarse
metronidazol (500 mg 2 veces al día). No obstante, aun con el uso apropiado de
este régimen, no logra erradicarse la infección en un 10% a un 23% de los
pacientes.
Tratamiento de segunda elección
La mayoría de los expertos coincide en que, luego del fracaso terapéutico del
tratamiento de primera elección, no es necesario un estudio bacteriológico para
iniciar el tratamiento de segunda elección. El consenso de Maastricht de 2000
sugirió como terapia de segunda elección un tratamiento cuádruple basado en
bismuto (120 mg 4 veces al día), tetraciclina (500 mg 4 veces al día),
metronidazol (500 mg 3 veces al día) y un IBP 2 veces al día, durante un mínimo
de 7 días. Ensayos posteriores han demostrado que el reemplazo del IBP y el
compuesto de bismuto por ranitidina/citrato de bismuto también arroja buenos
resultados, con tasas de erradicación entre el 57% y el 95%. El fracaso de la
terapia cuádruple se asocia con el abandono del tratamiento, que se explican por
la elevada incidencia de efectos secundarios (6% a 68%) y el gran número de
píldoras a tomar. Sin embargo, se han propuesto regímenes alternativos. Una
terapia triple que combina levofloxacina, rabeprazol y tinidazol o amoxicilina
se asocia con una tasa de erradicación mayor al 90%, con menor incidencia de
efectos secundarios. También se ha utilizado furazolidona para reemplazar al
metronidazol en la terapia cuádruple. No obstante, puede no lograrse la
erradicación de H. pylori en hasta un 40% de los pacientes tratados con estos
regímenes de segunda elección.
Tratamiento de tercera elección
Siempre que sea posible, la endoscopía con posterior cultivo y ensayo de
sensibilidad antibiótica sigue siendo la opción más adecuada para los pacientes
en los que han fracasado los tratamientos de primera y segunda elección. Sin
embargo, el cultivo implica riesgos endoscópicos generales, es costoso y demanda
tiempo. Por otra parte, la mayoría de los aislamientos de H. pylori obtenidos
luego de 2 fracasos terapéuticos son resistentes a metronidazol y claritromicina,
por lo cual no se recomienda el uso de estos fármacos en la terapia de tercera
elección. Hasta el momento no existe consenso sobre el tratamiento de tercera
elección, aclaran los expertos italianos, pero aquí se presentan los basados en
levofloxacina, rifabutin, furazolidona y doxiciclina.
Terapias basadas en levofloxacina
Las fluoroquinolonas son activas contra H. pylori in vitro y tienen sinergismo
con los IBP. Un régimen de tercera elección con dosis estándar de IBP (2 veces
al día), levofloxacina (250 mg 2 veces al día) y amoxicilina (1 g 2 veces al
día) durante 10 días se asoció con tasa de erradicación del 76,2% según el
análisis de intención de tratar (AIT) y del 84,6% según el análisis por
protocolo (APP). En otro estudio, el tratamiento con levofloxacina (500 mg 2
veces al día), amoxicilina (1 g 2 veces al día) y omeprazol (20 mg 2 veces al
día) durante 10 días se asoció con tasas de erradicación AIT y APP del 60% y el
66%, respectivamente. La combinación de rabeprazol (40 mg), levofloxacina (1 g)
y furazolidona (400 mg) en una sola toma diaria durante 10 días se asoció con
tasas de erradicación del 100% y el 83,3%, respectivamente. Aunque los
resultados son alentadores, debe tenerse en cuenta que la resistencia a
fluoroquinolonas es alta en países con un uso frecuente de estos fármacos.
Terapias basadas en rifabutin
El rifabutin es caro, no está disponible en muchos países y tiene efectos
secundarios importantes (leucopenia y trombocitopenia). Tres ensayos han
demostrado que un esquema con rifabutin (300 mg diarios) combinado con
amoxicilina (1 g 2 veces al día) y una dosis estándar de IBP constituye una
buena terapia de tercera elección, con tasas de erradicación del 70% o más. Otro
estudio demostró que el tratamiento por 12 días con una dosis menor de rifabutin
(150 mg) combinado con dosis más frecuentes de amoxicilina (1 g 3 veces al día)
y de pantoprazol (80 mg 3 veces al día) permite alcanzar una tasa de
erradicación del 92,1% sin producir neutropenia o trombocitopenia.
Terapias basadas en furazolidona
La furazolidona es un nitrofurano de amplio espectro, de bajo costo. En 10
pacientes con H. pylori resistente al metronidazol, el tratamiento con
lansoprazol, bismuto, tetraciclina y furazolidona por 7 días, como terapia de
tercera elección, permitió alcanzar una tasa de erradicación del 90%.
Terapias basadas en doxiciclina
Uno de los problemas de los regímenes cuádruples es la escasa adherencia al
tratamiento y los efectos secundarios. El tratamiento con doxiciclina requiere
menor número de tabletas que el de tetraciclina. Un régimen con doxiciclina (100
mg, 2 veces al día), amoxicilina (1 g 2 veces al día), omeprazol (20 mg 2 veces
al día) y sales de bismuto permitió alcanzar una tasa de erradicación del 91% en
pacientes con cepas resistentes a metronidazol y claritromicina.
Año IX, N° 140, Marzo 2008