INFECCIÓN HOSPITALARIA, SITUACION ARGENTINA

Por el Dr. Victor D. Rosenthal (*)

Las infecciones nosocomiales son un gran problema de la salud pública, a pesar de los avances en el conocimiento en el control de las mismas.
En los países de Latinoamérica, esto tiene sus peculiaridades, existiendo algunos importantes problemas: la falta de recursos económicos, la falta de la conocimiento de su génesis y de la importancia en prevenirlas.
Para poder actuar sobre ellas hace falta conocerlas y así poder desarrollar un programa efectivo y eficiente.
Asimismo en Argentina no tenemos un sistema de acreditación que esté en funcionamiento, que abarque a todos los centros asistenciales públicos y privados y a todos los pacientes independientemente de quien sea el pagador, y que obligue a los centros asistenciales a detectar y tratar los problemas relacionados con las infecciones hospitalarias.
También carecemos de datos validados acerca de la tasa de infecciones que presenta cada institución, así como la falta de conocimiento para poder interpretar estas tasas cuando ellas existen.
Todo esto está relacionado con nuestra histórica falta de necesidad de evitar las complicaciones, debido a que cualquier prestación, medicación y todo otro costo incluido en el día/cama era facturable.
Ahora la situación cambió. En los sistemas capitados y por módulos, debemos hacernos cargo de todos los costos de las complicaciones que ocurran.
En este marco tenemos ahora el escenario ideal para que actúen médicos, enfermeras y técnicos perfectamente entrenados en trabajar evitando las complicaciones propias de cada práctica diagnóstica o terapéutica.
Para evitar las complicaciones no facturables y mejorar la eficiencia debemos ahora monitorear, gerenciar y optimizar las prácticas del personal de la salud basados en las evidencias científicas de la literatura médica.
Debe cada institución tomar conciencia de esta realidad y hacerse cargo de solucionar esta problemática. Antes de que la acreditación, que llegará de un momento a otro, nos obligue a cerrar las puertas.
Las infecciones adquiridas en los centros asistenciales son una realidad, éstas son complicaciones esperables y frecuentes, se las conoce desde hace muchas décadas. Pero Los limites aceptables y las implicancias negativas que traen aparejadas no son tan conocidos.
La organización de los programas de epidemiología hospitalaria, nunca son un problema sencillo de resolver: se requiere de la organización y ordenamiento de los niveles de funciones, control y supervisión, así como la correcta interacción entre ellos, logrando un trabajo multidisciplinario.
Cada hospital es único, tiene su propia cultura, aunque coincida en el número de camas y complejidad.
Estas peculiaridades deben ser tomadas en cuenta en el momento de organizar el citado programa, por ende el epidemiólogo hospitalario, debe ser una persona capacitada, dinámica, tenaz, adaptable, flexible, tolerante, paciente y debe poder adaptar fácilmente las recomendaciones internacionales a la realidad de cada institución de salud, conociendo las medidas de máxima y de mínima necesarias en cada caso.
El método epidemiológico sirve para relacionar los factores de riesgo, el reservorio, el agente, el ambiente, el huésped, con la aparición de la infección hospitalaria, asimismo sirve para poder detectar cuál es la medida de más alto impacto para poder resolver el problema.
Sin tomar en cuenta estas variables del método epidemiológico, el reconocimiento y control de las infecciones hospitalarias se transforma en una adivinaza que no siempre nos lleva a resolverlas, debido a que se manejaría entonces con las reglas del azar o la heurística (1).

En el siglo XIX la mortalidad de las parturientas en los hospitales era muy elevada, por lo que O. Wendell en 1843 advirtió sobre la contagiosidad de la fiebre puerperal.
Esta preocupación llevo a Lightfoot en 1850 a escribir en el London Medical Times "Los hospitales son la puerta a la muerte para las parturientas".
En 1860 en Viena se publicaron los estudios de Semmelweis, que era obstetra. A causa de la elevada mortalidad en las parturientas (10%), realizó un estudio clínico describiendo la etiología, el mecanismo de transmisión y la profilaxis, demostrando que las manos de los médicos contaminadas con material necrótico de las autopsias eran el factor de riesgo, causante de este contagio. Por lo cual empleo como estrategia el lavado de manos con una solución clorada, luego de lo cual la tasa de mortalidad en las parturientas descendió a 1.3%. También escribió que en registros de 1784 1822 la tasa de mortalidad era baja, y que había aumentado desde que el progreso de la medicina descubrió a la autopsia (desde 1823). Este es uno de los claros ejemplos que nos muestran que el avance de las técnicas médicas tiene que estar acompañado de un cambio y adaptación en las conductas médicas para evitar que éste se transforme en una fuente de nuevas complicaciones.
Florence Nightingale -que era enfermera- y Farr -que era estadístico-, en 1856 establecieron la relación entre la mortalidad de los militares en hospitales y la falta de higiene y la comida y agua contaminadas. También relacionaron las condiciones sanitarias con complicaciones posquirúrgicas tales como gangrena, erisipela y piemia.
En 1867 Lister que era cirujano, relacionó los estudios de Pasteur (quien descubrió la existencia de los microorganismos), con la etiología bacteriana de las supuraciones de heridas. Para prevenir y curar las infecciones utilizó un antiséptico por primera vez.
En 1889 Halstead -que era cirujano-, comenzó a usar guantes para operar.
En 1910 cirujanos alemanes comenzaron a utilizar instrumental estéril, guantes, mascarillas y camisolín.
En 1929 Dukes encontró como factor de riesgo de infecciones urinarias a las sondas vesicales. Asimismo enfatizó la importancia del sistema de drenaje como otro factor de riesgo. También introdujo el concepto del recuento de leucocitos en la orina, como elemento diagnóstico de la infección urinaria.
En 1935 fueron descubiertas las sulfonamidas que podían ahora curar infecciones serias por Streptococcus y Staphylococcus.
En 1945 Meleney -que era cirujano-, enfatizó la importancia de la vigilancia epidemiológica, midiendo la tasa de infecciones en cirugía, como un método importante para controlar a esta última.
Luego de la Segunda Guerra Mundial, el advenimiento de la penicilina, un antibiótico de baja toxicidad, revolucionó el tratamiento de las infecciones.
En 1950 la pandemia de infecciones hospitalarias por Staphylococcus, mostró la importancia de la normalización y regulación de su uso a través de la epidemiología hospitalaria.
Entre 1950 y 1960, Wise estableció la importancia de la vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias y de los programas de control de infecciones. (2).

SITUACIÓN DE ARGENTINA Y DE OTROS PAÍSES DE AMÉRICA

En junio de 1988 se realizó un estudio de prevalencia de infecciones de sitio quirúrgico (tabla 1). (3)
El objetivo fue conocer la magnitud del problema, para dar el primer paso para un programa nacional de control de infecciones en cirugía.
En este estudio podemos observar que nuestras tasas son varias veces más altas que las de otros países de América, ya que nuestra tasa promedio en todas las cirugías es 19%.
En Chile la tasa oscila entre 0.9% y 3.3% y en Brasil entre 0.2% y 6.3% (tabla 2, 3, 4, 5) (3, 4, 5)
Si sólo observamos las cirugías limpias en Argentina, la tasa es de 11%, mientras que en Chile las tasas son de 2.1% y en Brasil entre 0.2 y 2.7% (tabla 2, 3, 4, 5).
Cerca del 50% de las internaciones son quirúrgicas, por los datos del estudio nacional de prevalencia 1 de cada 5 cirugías adquiere una infección.
En comunicaciones más recientes podemos observar que esta realidad no ha cambiado mucho como podemos observar en la publicación de Yañez y col. De 1998, de infecciones en cirugía plástica, la tasa es 11% (tabla 6). (6)
Tampoco se observan cambios según la publicación de Marin y col. de 1998, de cirugía limpia ortopédica, la tasa en este centro es de 11% (tabla 7) (7)
Sin embargo con programas eficientes de control de infecciones como observamos en la publicación de Rosenthal y col, observamos en la tabla 8, que en hernioplastia la tasa en esta institución argentina osciló entre 0 y 1.6, siendo los limites internacionales entre 0.8 y 2.1 (tabla 8). (8)
Asimismo en la tabla 9, en la misma publicación de Rosenthal y col., podemos observar que en cirugía cardíaca de bajo riesgo la tasa es de 0%, mientras que en la de alto riesgo la tasa es de 4.8%, siendo los límites globales para Brasil de hasta 4.8%. (tabla 9). (8)

En las áreas de cuidados intensivos, los pacientes son invadidos por diferentes dispositivos, catéteres vasculares, sonda vesical y respirador, principalmente.
Estos procedimientos generan el riesgo de adquirir infecciones hospitalarias, bacteriemias, septicemias, flebitis, tromboflebitis supurada, endocarditis, infección urinaria, neumonía, bronquitis, etc.
En este sector del nosocomio, las tasas se expresan por día de procedimiento invasivo.
No hay disponibles datos nacionales de estudios multicéntricos, por eso mostraré algunos ejemplos, publicados por autores argentinos, de estas tasas (tablas 10, 11, 12) y los compararé con sus correlatos en Chile, Brasil y Estados Unidos (tablas 13, 14, 15). (4, 5, 9)
En la tabla 10 en la publicación de Vasen y col. de 1998, observamos que la tasa de infección en las áreas de cuidados intensivos es elevada, en bacteriemia 25 a 55%o y en neumonía 50 a 80 %o. Mientras que la bacteriemia en Brasil y EEUU es de 6.3 a 7.7%o, y neumonía en EEUU es de 13.4 .
También en la tabla 11, en la publicación de De Luca y col. de 1998, observamos que la tasa de infección en las áreas de cuidados intensivos es elevada, en bacteriemia 11.3%o y en neumonía 30.6 %o. Mientras que la bacteriemia en Brasil y EEUU es de 6.3 a 7.7%o, y neumonía en EEUU es de 13.4.
En un hospital publico, sin un programa de epidemiología hospitalaria, de la zona oeste de la provincia de Buenos Aires, con 200 camas, de mediana complejidad, durante el mes de setiembre del año 1998, Rosenthal y col. midieron las tasas y dieron el siguiente resultado, bacteriemia 73%o y neumonía 39%0. (datos no publicados). En este hospital público se inició en junio de 1999 un programa de epidemiología hospitalaria.
Presento otro ejemplo de un sanatorio privado, con un programa de epidemiología hospitalaria desde abril de 1999, de la zona sur de la provincia de Buenos Aires, con 100 camas, de mediana complejidad. Rosenthal y col. mediante vigilancia epidemiológica e intervenciones de alto impacto, obtuvieron buenos resultados. En abril de 1999 las tasas de bacteriemia y neumonía fueron 40 y 87 respectivamente y en junio de 1999 fueron 0 y 24 respectivamente. Habiendo estas descendido con significación estadística en este período de 2 meses. (tabla 12) (datos no publicados)
En otro ejemplo, según publicación de Rosenthal y col. de 1998, podemos ver como cuando está implementado un programa, las tasas son marcadamente inferiores. En la tabla 13, observamos que las tasas son comparables a la de países con programas de control de infecciones eficientes. La tasa de bacteriemia es 3.7, la de infección urinaria es 3.7 y la de neumonía es 15.2, mientras que los limites internacionales son para bacteriemia entre 6.3 a 7.7, infección urinaria 7.1 a 15.5 y neumonía 13.4.

COSTOS DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS.

Los costos son directos, indirectos, tangibles e intangibles.
Entre ellos encontramos a la alta mortalidad que oscila entre 30 y 50%, según sea la localización de la infección.
La prolongación de los días de internación. En áreas de cuidados intensivos la prolongación promedio en hospitales públicos es de 18 días y en sanatorios privados es de 12 días.
En procedimientos quirúrgicos ortopédicos y cardiovasculares, la prolongación es de 20 a 60 días.
En otros procedimientos quirúrgicos la prolongación es 7 a 15 días.
Un día cama cuesta entre $200 y $1000, o sea que una infección cuesta en prolongación de la internación entre $1.400 y $60.000.
Otros costos extra son la reinternación y la reintervención quirúrgica, así como los antibióticos, los accesorios descartables y la elevada resistencia bacteriana.
El lucro cesante del paciente, su familia, los ingresos perdidos de la institución y los juicios por mala praxis, son otros componentes del costo que son difíciles de medir.

LA MEDIDA MAS IMPORTANTE: EL LAVADO DE MANOS.

La tasa basal de lavado de manos es muy baja en las instituciones argentinas evaluadas, ésta oscila entre 5 y 22% en investigaciones realizadas entre 1996 y 1999. (13)
En un hospital estatal de 400 camas de la Capital Federal, durante los años 1995 y 1996, se observa que el cumplimiento con el lavado de manos previo a tocar un paciente es de 22%. Rosenthal y col. 1996. (13)
En un sanatorio privado de 400 camas de la Capital Federal, durante los años 1996 y 1997, se observa que el cumplimiento con el lavado de manos previo a tocar un paciente es de 15%. (datos no publicados) Rosenthal y col.
En un hospital estatal de 250 camas de la provincia de Buenos Aires, durante los años 1998 y 1999, se observa que el cumplimiento con el lavado de manos previo a tocar un paciente es de 5%. Rosenthal y col 1996. (14)
Y en otro trabajo aun no publicado se observa que el cumplimiento con el lavado de manos previo a tocar un paciente es de 15% en un sanatorio privado de 100 camas de la provincia de Buenos Aires, en el año 1999. Rosenthal y col.
En un trabajo publicado en 1997 se observa que a medida que el cumplimiento con el lavado de manos se incrementa, en forma simultánea la tasa de infecciones hospitalarias en unidades de cuidados intensivos se reduce. Rosenthal y col. 1997. (15)

Bibliografía

1. Samuel Ponce De Leon, Sigfrido Rangel. Infection Control In Developing Countries. Pg 291, Cap 19, Hospital Infections, Fourth Edition, Edited By Benneth, 1998.

2. F Marc La Force. The Control Of Infections In Hospitals: 1750 To 1950. Pg3. Section 1: Persepectives. Prevention And Control Of Nosocomial Infections. Third Edition. Copyright 1997. Richard Wenzel

3. Lambierto Y Col.Estudio Nacional Multicentrico De Prevalencia De Infección De La Herida Quirúrgica. Infectología Y Microbiología Clínica. Vol. 1, Num 3, Sept. 1989, Pag 62- 68.

4. Ministerio De Salud De Chile, Area Epidemiologia Hospitalaria, Informe Del Año 1997. (63 Hospitales, 319.036 Pacientes).

5. Starling, Pinheiro, Couto, Ferreira. Brazilian Multicenter Volunteer Nosocomial Infection Study: The First Five Years Results5º Congr Brasil De Controle De Infec Hospit 24 A 27/11/96. Río De Janeiro. (13 Hospitales, 1/1993 –10/1996).

6. Yañez Garcia Y Col. Incidencia De Infecciones En Cirugía Plástica. Controles Clínicos Vs. Vigilancia Telefónica. 2º Congreso Panamericano De Infecciones Intrahospitalarias. 19 Al 21 De Abril De 1998. Mar Del Plata. Argentina

7. Marin O Y Col. Infecciones Protésicas Articulares: Factores De Riesgo. 2º Congreso Panamericano De Infecciones Intrahospitalarias. 19 Al 21 De Abril De 1998. Mar Del Plata. Argentina.

8. Rosenthal V. Y Col. Sistema De Vigilancia De Infección Hospitalaria Ajustada A Factores De Riesgo Y Con Tasa Expectada. Referenciamiento "Benchmarking" Con Estados Unidos Y Brasil. 2º Congreso Panamericano De Infecciones Intrahospitalarias. 19 Al 21 De Abril De 1998. Mar Del Plata. Argentina.

9. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary From October 1986 – April 1998, Issued June 1998. Pg 522, Vol 26, Number 5, American Journal Infection Control, October 1998 (Estados Unidos: 276 Hospitales, 1986 A 1998)

10. Vasen W Y Col. Registro De Infecciones Intranosocomiales Del Hospital De Gastroenterología. 1º Congreso Internacional De Infectología Y Microbiología Clínica. 15 Al 18/6/97. Buenos Aires. Argentina.

11. De Luca Y Col. Resultados De La Vigilancia De Las Infecciones Hospitalarias En Terapia Intensiva De Un Hospital Municipal. Referenciamiento Con NNIS, Brasil Y Un Hospital Argentino. 2º Congreso Panamericano De Infecciones Intrahospitalarias. 19 Al 21 De Abril De 1998. Mar Del Plata. Argentina.

12. Rosenthal V. Y Col. Sistema De Vigilancia De Infección Hospitalaria Ajustada A Factores De Riesgo Y Con Tasa Expectada. Referenciamiento "Benchmarking" Con Estados Unidos Y Brasil. 2º Congreso Panamericano De Infecciones Intrahospitalarias. 19 Al 21 De Abril De 1998. Mar Del Plata. Argentina.

13. Rosenthal V. Y Col . Evaluación De Una Campaña De Mejoramiento De La Frecuencia De Lavado De Manos. AplIcacion De Técnicas De Mercadeo En Un Hospital Estatal. XXIX Jornadas Científicas Del Interior De La Sociedad Argentina De La Sanidad De Las Fuerzas Armadas. Resumen Nº 19. Mar Del Plata. Buenos Aires. Argentina 1997

14. Rosenthal V. Y Col. Programa De Intervención Para Mejorar La Prevalencia D Elavado De Manos En Dos Unidades De Cuidados Intensivos De Un Hospital Publico Argentino. Infectologia Y Microbiologia Clinica. 1999; 11 (4) :9-18.

15. Rosenthal V. Y Col. Campaña De Lavado De Manos, Uso De Técnicas Dearketing, Su Influencia En La Tasa De infecciones Hospitalarias. VI Congreso Chileno De Infecciones Intrahospitalarias Y Epidemiologia Hospitalaria, Resumen Nº 3, Pucon, Chile, 1997.

(*) Médico
Especialista en Clínica Médica
Especialista en Enfermedades Infecciosas
Especialista en Epidemiología Hospitalaria
Secretario General de la Comisión de Infección Hospitalaria de la Sociedad Argentina de Infectología
Redactor de las Normas Nacionales de Control de Infecciones, para el Programa de Garantía de Calidad del Ministerio de Salud
Miembro Fundador de la Asociación Latinoamericana de Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria
Ex Secretario de la Comisión de Infección Hospitalaria de la Asociación Panamericana de Infectologia
Miembro de la Sociedad Chilena de Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria
Member of The Society Of Healthcare And Epidemiology Of America
Member of The Association For Professional In Infection Control Of America