Este trabajo ya fue publicado anteriormente por el Dr. V. Rosenthal en: Infectología y Microbiología Clínica. 1999;11 (4): 9-18. 
El Comité de Redacción de la citada publicación autorizó su difusión por este medio.

• Palabras clave: lavado de manos, programa, conducta, unidad de cuidados intensivos, Argentina, hospital publico. Clue words: handwashing, program, behavior, intensive care unit, Argentina, public hospital

• Este trabajo ya fue publicado anteriormente por el Dr. V. Rosenthal en: Infectologia Y Microbiologia Clinica. 1999;11 (4): 9-18. El comite de redaccion de la citada publicacion autorizo su difusion por este medio.

* Dirección postal: Arengreen 1366, (1405), Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11)-4988-0450.

E-mail: vrosenthal@intramed.net.ar

Los pacientes admitidos en un hospital están expuestos al riesgo de adquirir una infección hospitalaria (1) esta genera morbilidad, secuelas y mortalidad elevada, prolonga los días de hospitalización y genera costos extra atribuibles elevados. El conocimiento de la necesidad del lavado de manos antes de atender a un paciente data de más de 150 años, cuando en 1847 Semmelweis encontró la relación existente entre la sepsis puerperal y la falta de lavado de manos (2). En la literatura hay muchas evidencias que el lavado de manos reduce la tasa de infecciones hospitalarias y la mortalidad (3) (4). A pesar de innumerables esfuerzos para mejorar esta práctica, habitualmente el personal de salud, observa un escaso cumplimiento del lavado de manos y falla en la apreciación de la importancia del mismo (5). Desde hace años los epidemiólogos hospitalarios y las enfermeras en control de infecciones buscan incesantemente nuevas estrategias efectivas para mejorar esta conducta.

El presente estudio fue llevado a cabo en un hospital público de agudos de la Provincia de Buenos Aires, en dos unidades de cuidados intensivos: una unidad coronaria y una terapia intensiva médico - quirúrgica, de 8 camas cada una. Se recolectaron observaciones de contactos con pacientes y los lavados de manos previos al contacto.

Ambas unidades poseen un solo lavabo. En la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) está situado al ingreso del área y en la Unidad Coronaria (UCO) en el área de enfermería. La provisión de toallas y de jabón antiséptico es discontinua. La proporción de enfermeras auxiliares con respecto a profesionales es cercana al 9/1.

Se solicito previo a comenzar el programa, que se instale el numero adecuado de lavabos y que se provea de los insumos necesarios en forma ininterrumpida. Esto no fue realizado, por razones atribuidas a la índole presupuestaria.

Se evalúo la prevalencia global del lavado de manos y estratificada por profesión, tipo de contacto, turno, día de semana o feriado y tipo de unidad de cuidados intensivos.

Se realizó un programa de intervención y se midieron las variaciones en la prevalencia del lavado de manos. El personal observado incluía 20 médicos, 30 enfermeras y 10 paramédicos.

El estudio fue realizado durante 13 meses, de agosto de 1998 a agosto de 1999. Los sujetos del estudio fueron médicos, enfermeras, kinesiólogos y técnicos de laboratorio, hemoterapia y radiología.

Las observaciones fueron hechas en todos los turnos, de todos los días de la semana y fines de semana, durante las 24 horas.

El lavado de manos previo al contacto fue definido como "la limpieza de las manos con agua y jabón común o jabón antiséptico realizado antes de entrar en contacto con el paciente" (6) (7) (8) (9).

El contacto con el paciente se dividió en dos, el contacto superficial y el procedimiento invasivo. El primero fue definido por aquellos contactos que no atravesaban la piel y mucosas, tales como en los que se realiza en el control de signos vitales, examen físico, cambio de ropa y el segundo fue definido por los procedimientos que atraviesan piel y/o mucosas, como administración de medicación endovenosa, aspiración de secreciones respiratorias, colocación y cuidados de catéteres vasculares, catéteres urinarios, tubos oro y naso - traqueales, curación de heridas y/o escaras.

Las observaciones fueron hechas por el médico coordinador del programa de epidemiología hospitalaria, y por 5 diferentes enfermeras capacitadas y supervisadas para tal fin. Las observaciones fueron hechas sin aviso en períodos de 30 a 60 minutos por día, distribuidas en todos los turnos de todos los días. Se diseñó una ficha de registro. La misma incluía las siguientes variables independientes: día, hora, turno, profesión, tipo de técnico, grado de capacitación de enfermera, tipo de procedimiento y lavado previo.

1-Observación para obtener la prevalencia basal del lavado de manos, de agosto 1998 a septiembre 1998 (2 meses). 2- Observación después de la normalización y la capacitación del personal, octubre de 1998 (1 mes). 3- Observación luego de la devolución de los resultados de prevalencia del lavado de manos, de noviembre de 1998 a abril de 1999 (6 meses). 4- Observación para obtener la prevalencia residual, al dejar de realizar la devolución de resultados, por la interrupción del programa, de mayo a junio de 1999 (2 meses). El proyecto se interrumpió por razones de índole presupuestaria, ajenas a la voluntad de las autoridades del programa de epidemiología hospitalaria. 5- Observación al reiniciar la devolución de los resultados, agosto de 1999 (1 mes) (Tabla 2).

La norma de lavado de manos se realizó en el marco del comité de control de infecciones con la presencia de representantes de cada una de las áreas del hospital. Para la normalización se distribuyo material bibliográfico, se redacto una prenorma, se discutió en la reunión de consenso, la aprobó la dirección médica, se editó, y se distribuyó. La misma fue una adaptación de las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Infectología (7), del CDC. (Center for Diseases Control and Prevention, Atlanta, Georgia, U.S.A.) (6), y de la APIC. (Association for Professionals in Infection Control, U.S.A.) (8).

La capacitación fue realizada en sesiones de grupo multidisciplinario en la unidad de terapia intensiva médico quirúrgica y en la unidad coronaria por separado. Se realizaron reuniones con los grupos de médicos, enfermeras, kinesiólogos y técnicos, en todos los turnos y días.

Las reuniones fueron hechas todos los días, para poder tomar contacto con todos los médicos de guardia. La duración fue de 1 hora cada vez. Los horarios de reunión fueron a las 7.00., 14:00 y 21:00 horas. Se realizaron a lo largo de una semana. Los grupos estaban constituidos por 8 a 12 personas: médicos de guardia, médicos de planta, médico jefe, kinesiólogos de planta, enfermeras del turno entrante y del turno saliente, extraccionistas y técnicos radiólogos.

Hubo un total de 42 reuniones (21 en cada unidad), las personas que asistían firmaban en el libro de actas del Comité de control de infecciones. No eran reuniones obligatorias. El que lo deseaba podía repetir la capacitación cuantas veces quisiera. Fueron capacitados treinta enfermeras (20 en UTI y 10 en UCO), catorce médicos de guardia (7 en cada unidad), seis médicos de planta (3 en cada unidad), dos kinesiólogos, dos extraccionistas, dos técnicos de diálisis, dos técnicos de hemoterapia, un camillero y un técnico radiólogo. Para la capacitación se utilizó material impreso en forma de transparencias, se explicaron las indicaciones y la técnica tanto teóricamente como en la practica, se entregó una pagina con la norma a los concurrentes y también se pegó en una cartelera.

La devolución de resultados de la prevalencia de lavado de manos fue expresado en proporciones. La de la incidencia de infecciones hospitalarias fue expresada como densidad de incidencia (tasas por mil días de procedimiento invasivo y por mil días paciente).

Se realizó mensualmente en el comité de control personal y también se pegaron en la cartelera en formato de tablas y de graficos de barras horizontales.

Se trata de un estudio de serie de tiempo interrumpida o "time series analysis".

Mediante la fórmula de cálculo del tamaño muestral para diferencias de proporciones, se estimó un mínimo de 128 observaciones por rama.

Se utilizó como base de datos al programa EPI Info versión 6C. El análisis de los datos se realizó con el sistema STATA 6.0. Se calcularon las proporciones y sus intervalos de confianza del 95%. Como medida de efecto se calculó el odds ratio (OR). Para el análisis univariado de las variables se realizó el test de chi cuadrado. Las tendencias de las fases fueron analizadas con el test de chi cuadrado para tendencias. Un valor de p<0.05 se consideró significativo desde el punto de vista estadístico.

Sesenta sujetos fueron observados durante 2657 contactos con pacientes: 20 médicos, 30 enfermeras, 8 técnicos y 2 kinesiólogos.

En la Tabla 1 se describen las características de los contactos observados en los pacientes estudiados, según las características de los participantes: profesión, sexo, unidad de trabajo, tipo de contactos, turnos y días.

La distribución de las fases se observa en la tabla 2.

La prevalencia del lavado de manos basal es baja, se incrementó en forma significativa con la normalización, la capacitación y luego se incrementó en forma significativa con la devolución de resultados. Al interrumpirse el programa se observó una reducción significativa en el lavado de manos. Y al reiniciarse se observó un incremento en forma significativa. Al evaluar la tendencia se observan diferencias estadísticamente significativas en ambas partes del programa, tanto de fase 1 a 3 (5% - 22%, p = 0.0000), como de fase 4 a 5 (12% - 20% p 0.0153) (Tabla 3).

Entre médicos y técnicos la diferencia fue significativa (19% - 3% p = 0.0000), del mismo modo entre enfermeras y técnicos (14% - 3% p = 0.0000), también fué significativa entre médicos y enfermeras ( 19% - 14% p= 0.0248), y entre kinesiólogos y el resto de los técnicos (65% - 3% p= 0.0000) (Tabla 4).

Las enfermeras profesionales se lavan mas las manos (14%) que las enfermeras auxiliares 11%) sin alcanzar significación estadística (p = 0.1081) (Tabla 5).

Los hombres y las mujeres se lavan las manos sin diferencias significativas (16% - 15%) (Tabla 6).

Antes de los contactos superficiales el personal se lava menos las manos que antes de los procedimientos invasivos (12% - 27%, p = 0.0000) (Tabla 7).

Entre los turnos mañana y noche se observó diferencias con significación estadística (16% - 8%, p= 0.0532) (Tabla 8).

Entre los días de semana y los días feriados se observaron diferencias altamente significativas (13% - 21%, p = 0.00000). (Tabla 9)

En UCO el lavado de manos fue significativamente superior al observado en UTI (10% - 23%, p = 0.0000) (Tabla 10).

La prevalencia de lavado de manos basal en nuestro estudio es baja, observándose un 5% de cumplimiento, con diferencias con la literatura mundial (Tabla 11).

Wurtz R. encontró, una tasa basal de lavado de manos de 22%, en su terapia intensiva quirúrgica, con 80 observaciones totales (10).

En un Hospital Estatal de la Ciudad de Buenos Aires de 400 camas, en un estudio de 1241 observaciones, se encontró una tasa basal de lavado de manos de 22% (47/213) en unidad de terapia intensiva (UTI), 5% (5/104) en UCO y 34% en recuperación cardio-vascular (RCV) (11).

Watanakunakorn C., refirió una prevalencia de lavado de manos en unidades de cuidados intensivos de 30% (207/686), este fue un estudio en un hospital de comunidad, con 686 observaciones (12).

Voss y col, encontraron en una terapia intensiva de un Hospital Universitario de Suiza, una tasa basal de 40% (13).

Bryan J., en 1352 observaciones, encontró un cumplimiento de lavado de manos usando clorhexidina de 42% (14)

Doebbeling y col., observaron que el cumplimiento de lavado de manos usando clorhexidina fue de 42%, este estudio se efectuó en 1233 observaciones en la terapia intensiva del Hospital Universitario de Iowa (3).

Los informes de lavado de manos basales en el estudio de Larson E. y col, mostraron una prevalencia de 56% (85/151), realizados sobre la base de 2624 observaciones totales, en una terapia intensiva neuroquirúrgica de Washington (15).

El trabajo de Early E. y col., donde estudiaron la prevalencia de lavado de manos en un baño de un colegio primario, mostró que esta tasa basal era de 42%, mostrándonos que la falta del lavado de manos es un fenómeno cultural que cruza las fronteras de los nosocomios y comienza en edades tempranas (16).

Avila M. y col, en un estudio realizado sobre 1123 observaciones efectuadas en el Hospital Nacional de Niños de Costa Rica, mostraron que la prevalencia basal antes de entrar en contacto con el paciente era 52% (5).

En nuestro trabajo, luego del programa de intervención, la prevalencia de lavado de manos, en la fase 3 (con normalización capacitación y devolución de resultados), se incrementó en forma significativa, alcanzó a llegar al 22%.

Las diferencias de prevalencia entre fases 1 y 2 (p = 0.0000), entre fase 2 y 3 (p = 0.0000), entre fase 1 y 3 (p = 0.0000) y entre fase 4 y 5 (p = 0.0153), son significativas.

En la literatura hay otras evidencias que muestran que se han logrado incrementos en la prevalencia de lavado de manos mediante diferentes tipos de programas (Tabla 12). Wurtz R. encontró en su estudio que al instalar maquinas lavadoras automáticas el cumplimiento se incrementaba de un basal de 22% (9/41) a 38% (15/39) (10).

En el estudio de Avila M. y col. se observaba como luego de la motivación y la devolución de los resultados por escrito, se lograba incrementar la prevalencia del lavado de manos de un 52% a un 74% (5).

Larson E. y col, en un estudio multifacético que combinaba sesiones de grupo, instalación de lavabos automáticos, y devolución de resultados, la prevalencia de lavado de manos se incrementó de un 56% (85/151) a un 76% (210/313) (15).

En un Hospital Estatal de la Ciudad de Buenos Aires, luego de una intervención de 12 meses, que consistió en la normalización, provisión de insumos, realización de una campaña de promoción y devolución de resultados, la prevalencia de lavado de manos en UTI paso de un 22% (47/213) en 1995 a un 75% (194/260) en 1996 (p = 0.0001) y en RCV paso de un 34% (41/120) en 1995 a un 77% (64/83) en 1996 (p <0.0001) (11). (tabla 12)

En el presente estudio, observamos que en fase 4 (al interrumpirse el programa por razones de índole presupuestaria) se redujo la prevalencia a valores similares a los observados en la fase 2 (15% - 12% p= 0.4001). Sin embargo en fase 5, al reiniciar el programa, se logró nuevamente un valor similar al obtenido en la fase 3, siendo la diferencia significativa entre fase 4 y 5 (12% - 20% p= 0.0153). De este modo concluimos en que la devolución de resultados, sería una medida estadísticamente significativa para mantener los niveles mas elevados antes alcanzados (Tabla 13).

En el estudio de Avila M. y col, se obtuvieron resultados comparables a los de nuestro estudio, luego de interrumpir los programas de intervención la prevalencia de lavado de manos volvía a niveles basales. En ese caso, estos autores mostraron que la prevalencia basal era de un 52% cuando solo se procedía a la observación, luego, en fase 2, cuando se devolvieron los resultados fue del 56% y en fase 3 con motivación del personal fue del 74%. Finalmente volvió a descender a un 49% en fase 4 con la discontinuación de la motivación y de la devolución de los resultados (5).

Consideramos, entonces, que se debe continuar en forma ininterrumpida con los programas de normalización, capacitación y devolución de resultados para mantener elevada la prevalencia de lavado de manos.

En nuestro estudio con respecto a la prevalencia de lavado de manos estratificado según profesión hubo diferencia con significación estadística entre médicos y técnicos, entre enfermeras y técnicos, entre médicos y enfermeras, y entre kinesiólogos y el resto de los técnicos. En forma similar en otros estudios se encontraron diferencias entre los distintos profesionales (Tabla 14). Watanakunakorn encontró diferencias según profesión: en médicos residentes fue del 59 %, en médicos no residentes fue del 37%, en enfermeras fue del 33% y en otros fue del 4% (12).

Avila y col también encontraron diferencias según profesión y estas fueron, en médicos del 67%, en enfermeras del 56%, y en técnicos del 62% (5).

Para Wurtz y col los porcentajes fueron en enfermeras del 33%, en médicos del 35%, en kinesiólogos del 25% y en técnicos entre 0 y 20% (10).

En un Hospital Estatal de la Ciudad de Buenos Aires, encontraron que en médicos la prevalencia fue del 41% (265/645), en enfermeras fue del 57% (443/781) y en técnicos fue del 68% (123/180) (11).

En el presente estudio, con respecto a la prevalencia de lavado de manos estratificado según grado de capacitación de enfermería hubo diferencias, en las profesionales fue del 14% y en las auxiliares fue del 11%, estas diferencias no alcanzaron significación estadística.

En nuestro estudio el análisis por sexo no mostró diferencias significativas. Sin embargo en la literatura se han publicado trabajos con y sin diferencias halladas entre personal de ambos sexos (Tabla 15).

Stender y col, estudiaron la prevalencia de lavado de manos en baños públicos de Boston. El estudio observacional se realizo sobre 6333 personas. Encontraron que la prevalencia del lavado de manos en mujeres era 74% y en hombres 61%, con una diferencia estadísticamente significativa (17).

Guinan M. y col, publicaron un estudio en el que estudiaron la prevalencia de lavado de manos en baños de colegios secundarios, por sexo. Encontraron que los hombres se lavaban las manos en el 55% de los casos y las mujeres en el 46% (18).

El análisis estratificado por tipo de contacto mostró una mayor prevalencia de lavado de manos antes de realizar procedimientos invasivos. También otros investigadores encontraron diferencias según el tipo de contacto (tabla 16).

Larson E. y col, encontraron antes de procedimientos invasivos una prevalencia del 22% (5/23), entre paciente y paciente del 72% (55/76), después de sacarse los guantes del 58% (50/86) y al comenzar o finalizar las tareas del 46% (33/71) (15).

En un Hospital Estatal de la Ciudad de Buenos Aires, encontraron diferencias según tipo de contacto, en contactos superficiales la prevalencia de lavado de manos fue del 43% (493/1136) y en procedimientos invasivos fue del 69% (344/497) (11).

En el presente estudio el análisis estratificado por turnos mostró diferencias con significación estadística entre turno mañana y noche (Tabla 17).

Watanakunakorn y col no encontraron diferencias entre turnos. El cumplimiento en el turno mañana fue del 29%, en el turno tarde fue del 31% y en turno noche fue del 34% (12).

En el presente estudio, al estratificarlo por días de semana o días feriados se observo una diferencia altamente significativa (p = 0.0000). No encontramos en la literatura informes acerca de estas diferencias.

En la estratificación por unidad de cuidados intensivos, se observó una prevalencia mayor en UCO (23%) que en UTI (11%). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (Tabla 18).

Watanakunakorn y col encontraron diferencias entre unidades: en pisos generales de internación fue del 23%, en terapia intermedia la prevalencia fue del 30%, en terapia medica y coronaria fue del 39% y en terapias quirúrgica y cardiovascular fue del 56% (12).

En un Hospital Estatal de la Ciudad de Buenos Aires, observaron una prevalencia de lavado de manos global en UTI del 56% (337/605), en UCO del 31% (95/302) y en RCV del 61% (202/333) (UCO vs. UTI p = 0.0001) (11).

En otros dos estudios (datos no publicados), Rosenthal V., obtuvo mediciones que son útiles para comparar con el presente estudio.

En un Sanatorio Privado de la Provincia de Buenos Aires de 100 camas, entre abril y septiembre de 1999, sobre un total de 927 contactos con pacientes, observó: En abril de 1999, la prevalencia basal de lavado de manos fue del 15% (29/198). La prevalencia de lavado de manos post – intervención, en septiembre fue del 76% (101/133). Al estratificarlo por profesión se observó que en médicos fue del 39% (40/102), en enfermeras del 47% (349/741) y en técnicos del 30% (18/59). Asimismo en enfermeras profesionales la prevalencia fue del 62% (176/284) y en enfermeras auxiliares del 38% (170/282). Al estratificarlo por sexo, se observó que en el sexo masculino fue del 44% (103/232) y en sexo femenino del 45% (300/666). Al estratificarlo por tipo de procedimiento, se observó que en contactos superficiales fue del 41% (326/787) y en procedimientos invasivos fue del 68% (76/111). En UTI la prevalencia fue del 50% (219/435) y en UCO del 50% (178/356). En este Sanatorio privado la proporción de enfermeras profesionales es mayor que en el hospital publico del presente estudio, la cantidad de lavabos por área es 1 cada 2.5 camas, y la provisión de jabón común, jabón antiséptico y toallas descartables es ininterrumpida.

En un Sanatorio Privado de la Capital Federal de 400 camas, entre octubre de 1996 y diciembre de 1997, sobre un total de 1550 observaciones totales la prevalencia de lavado basal fue del 17% (268/1550). Al estratificarlo por profesión, la prevalencia de lavado en médicos fue del 22% (137/627), en enfermeras fue del 14% (123/854) y en técnicos fue del 12% (8/69). Al estratificarlo por sexo, en sexo masculino fue del 31% (51/163) y en sexo femenino fue del 33% (49/151). En contactos superficiales fue del 17% (213/1266) y en procedimientos invasivos fue del 22% (58/282). En UTI fue del 22% (172/606) y en UCO fue del 11% (76/660).

El hecho de saber que hay una persona del equipo de control de infecciones que esta presente y que los esta observando para medir la prevalencia de lavado de manos, puede influir en que se laven mas veces las manos, esto ha sido descrito como "Efecto Hawthorne" (19).

Este sesgo se evitaría sí se monitorea esta conducta con métodos no presenciales, y a distancia, como cámaras de circuito cerrado de televisión locales o remotas (20).

Antes de comenzar el programa de intervención se solicito a las autoridades administrativas la instalación de lavabos en numero suficiente y la provisión de los insumos en forma ininterrumpida, pero por razones atribuidas a la índole presupuestaria fue imposible conseguirlo.

Comparando con los trabajos de los autores citados, tal vez esta baja tasa de cumplimiento se haya debido a que: el numero de lavabos por área de cuidados intensivos era muy baja, (una de cada ocho camas), los lavabos no estaban próximos a las camas de los pacientes, la provisión de antisépticos, de jabón común y de toallas descartables para el lavado de manos era discontinua.

Es nuestro objetivo en esta etapa, volver a incentivar a las autoridades de la Dirección y la Administración del Hospital, para instalar el número adecuado de lavabos, en el lugar adecuado y proveer los insumos en forma ininterrumpida.

Consideramos que el cambio de paradigma en las autoridades de las instituciones de la salud influye positivamente en el cambio de la conducta de los profesionales médicos y paramédicos.

En este marco, el programa de intervención descrito, lograra que continúe incrementándose la prevalencia de lavado de manos.

Este incremento en la prevalencia del lavado de manos es una de las medidas demostradas de mayor impacto para mantener las tasas de infecciones hospitalarias, de resistencia bacteriana y costos atribuibles en limites aceptables.