ESTUDIO PROSPECTIVO DE RESULTADOS QUIRÚRGICOS EVALUANDO EL IMPACTO DE LA PARATIROIDECTOMÍA SOBRE LOS SÍNTOMAS DE LOS PACIENTES CON HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO

Pasieka, JL; Parsons, LL

Departamento de Cirugía, División de Cirugía General, Universidad de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá

Surgery 2000; 128: 531-9

INTRODUCCIÓN

-El hiperparatiroidismo secundario tiene como causa más común a la insuficiencia renal crónica que resulta en una hiperplasia de células principales de las glándulas paratiroides. La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario pueden ser tratados médicamente con quelantes de fósforo, vitamina D y suplementos de calcio. El tratamiento médico fracasa en aproximadamente 5% de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario, y sus glándulas paratiroides se vuelven autónomas, requiriendo intervención quirúrgica.

-Es la estimulación crónica de las glándulas paratiroides en el hiperparatiroidismo secundario la que puede llevar a un tejido paratiroideo autónomamente funcionante o hiperparatiroidismo terciario. El hiperparatiroidismo terciario puede ser visto luego del trasplante renal, cuando la corrección de la función renal remueve el estímulo crónico a las glándulas paratiroides y la secreción de la glándula paratiroides fracasa en revertir y consecuentemente se desarrolla hipercalcemia.

-Las glándulas paratiroides autónomamente funcionantes en ambos, el cuadro de una hemodiálisis crónica (hiperparatiroidismo secundario) y el observado luego del trasplante renal (hiperparatiroidismo terciario), requieren paratiroidectomía para corregir las anormalidades bioquímicas o los síntomas clínicos, o ambos.   

-Hasta la fecha, varios estudios han demostrado que los dolores óseos, malestar, fatiga, debilidad y enfermedad ósea urémica probablemente mejoren con la paratiroidectomía en el hiperparatiroidismo secundario.

-La frecuencia y severidad de síntomas en pacientes con hiperparatiroidismo secundario puede ser bastante variable. La insuficiencia renal crónica puede en sí incrementar el malestar, la fatiga, la debilidad y la enfermedad ósea urémica.

El impacto de la paratiroidectomía sobre estos quejas vagas no específicas, incluyendo irritabilidad, cambios de conducta y depresión, frente a una enfermedad crónica subyacente, no han sido estudiados prospectivamente.

OBJETIVO

Evaluar el impacto de la paratiroidectomía sobre los síntomas prequirúrgicos en pacientes con hiperparatiroidismo secundario y terciario.

MÉTODOS

Durante un período de 3 años, se enroló a:

-32 pacientes consecutivos con evidencia bioquímica, o clínica o ambos, de hiperparatiroidismo inducido por insuficiencia renal

(22 pacientes estaban en diálisis con hiperparatiroidismo secundario progresivo y

10 pacientes con un hiperparatiroidismo terciario verdadero, habiendo sufrido un trasplante renal más de seis meses antes de enrolarse en el estudio).

-32 pacientes, confrontados por edad, con hiperparatiroidismo primario

-32 pacientes, confrontados por edad, con enfermedad tiroidea no tóxica fueron enrolados para realizar la comparación.

Un cuestionario de resultados diseñado específicamente para el hiperparatiroidismo desarrollado en un proyecto piloto retrospectivo y posteriormente validado en pacientes con hiperparatiroidismo primario, documentó los síntomas, utilizando una escala analógica visual (Tabla I). Esta herramienta contenía 13 ítems que el paciente evaluó cuando respondía sobre esta escala, variando desde 0 (no experimentaba este síntoma) a 100 (experimentando el aspecto más extremo del síntoma).

Tabla I- Ítems del cuestionario prospectivo

Dolores óseos.

Cansancio fácil.

Cambios de conducta.

Depresión.

Dolor abdominal.

Sensación de debilidad.

Sensación de irritabilidad.

Dolores articulares.

Amnesia.

Dificultad para levantarse desde una silla o del auto.

Cefaleas.

Prurito.

Sensación de sed.

-Los pacientes completaron el cuestionario antes de la operación y luego de la operación, al transcurrir 7 días, a 3 meses y  a 1 año de la misma. Al año, el cuestionario también incluyó preguntas generales sobre la salud general del paciente y la satisfacción con el resultado de la cirugía, una Quality of Life Uniscale y una autoevaluación con la Health Wellness Uniscale.

-Se realizó una exploración de 4 glándulas paratiroides:

-En el grupo con hiperparatiroidismo terciario se realizó una paratiroidectomía subtotal, dejando un remanente de 30 a 50 mg de una glándula inferior in situ.

-En todos los pacientes con hiperparatiroidismo secundario la paratiroidectomía total fue realizada con autotrasplante en el antebrazo.

-En los pacientes con hiperparatiroidismo primario se realizó una remoción de las glándulas paratiroides agrandadas, dejando por detrás tejido paratiroides normal.

-Los pacientes con enfermedad tiroidea sufrieron una resección tiroidea con preservación de las glándulas paratiroides in situ.

-Se midieron datos demográficos, calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina y PTH en forma prequirúrgica en los grupos con hiperparatiroidismo. Se midió la calcemia, fosfatemia y TSH en el grupo tiroideo. En todos los grupos, en cada intervalo de estudios, se determinó la calcemia y la fosfatemia. Los síntomas totales del cuestionario resultados son expresados como score medio.

RESULTADOS

Tabla II- Características de los pacientes

*: P< 0.05

No hubo complicaciones posquirúrgicas, incluyendo recurrencia, sangrado,  daño al nervio laríngeo recurrente o hipoparatiroidismo.

-El score medio de resultados para los síntomas individuales son listados la tabla III.

TABLA III – Score de Síntomas Prequirúrgicos según MSIS

-Los pacientes con hiperparatiroidismo primario más comúnmente reportaron síntomas de fatiga incrementada, olvidos, cambios de conducta e irritabilidad.

-El grupo de hiperparatiroidismo terciario tuvo un perfil similar al del hiperparatiroidismo primario, aunque no tan severo.

-Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario experimentaron fatiga, dolor articular, dolores óseos, debilidad, prurito e irritabilidad como síntomas prequirúrgicos más comunes.

Al año, hubo una significativa mejoría en muchas de los síntomas prequirúrgicos. 

-Globalmente, el grupo de comparación tiroideo no demostró cambios significativos en su el score a través de el estudio entero.

-Los pacientes con hiperparatiroidismo primario fueron significativamente más sintomáticos antes de la operación que el grupo de enfermedad de tiroides.

Tabla IV –Reducción de síntomas con el tiempo (MSIS-Indice de score medio de síntomas)

*: p< 0.05

-Todos los grupos reportaron una similar alta satisfacción con su operación.

La Quality of Life Uniscale fue utilizada como herramienta para evaluar la percepción del paciente respecto de calidad de vida al año luego de de intervención quirúrgica. Los pacientes con hiperparatiroidismo primario y terciario percibieron una similar calidad de vida comparada con el grupo de tiroides. Sólo los pacientes con hiperparatiroidismo secundario tuvieron una menor calidad de vida percibida comparado con el grupo tiroidea (p < 0,01).

Un análisis con la Wellness Uniscale reveló un hallazgo similar, en el cual la única diferencia significativa fue en el bienestar percibido, que se observó entre el hiperparatiroidismo secundario y el grupo tiroideo.

DISCUSIÓN

-La mayoría de los pacientes sometidos a diálisis pueden ser controlados con un tratamiento médico de su homeostasis del calcio y fósforo. La frecuencia y severidad de síntomas en pacientes con hiperparatiroidismo secundario puede ser extremadamente variable. La enfermedad ósea en insuficiencia renal puede ser un resultado de no sólo el hiperparatiroidismo sino también podría ser causada por la enfermedad ósea alumínica o enfermedad ósea adinámica.

-No está clara la fisiopatología del prurito urémico. Aunque la paratiroidectomía ha mejorado el prurito intratable en muchos pacientes, Chou y colaboradores no encontraron relación entre este síntoma y los niveles séricos de calcio y fósforo.

-Otras manifestaciones de hiperparatiroidismo, tales como la fatiga y la debilidad son bastante variables, ya que la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal están anémicos. Las causas multifactoriales que tienen muchos de los síntomas de los pacientes con hiperparatiroidismo, hacen difícil saber en qué extensión la paratiroidectomía alivia los síntomas.

Este estudio utilizó una herramienta de resultados diseñada específicamente para los síntomas vagos no específicos asociados con hiperparatiroidismo y comparó el impacto de una operación con la observada en pacientes con hiperparatiroidismo primario y terciario.

-Los pacientes con hiperparatiroidismo primario fueron significativamente más sintomáticos preoperatoriamente que los pacientes con enfermedad tiroidea. Ellos demostraron una significativa mejoría de sus síntomas dentro de los primeros 7 días de la operación. Aunque continuó existiendo una tendencia a disminuir en su score de síntomas con el tiempo, los pacientes con hiperparatiroidismo primario no fueron diferentes que los pacientes con enfermedad tiroidea luego de 3 meses y de 1 año de su operación. Esto demuestra el impacto positivo que tuvo la operación en los pacientes con hiperparatiroidismo primario.

-El número de pacientes con hiperparatiroidismo terciario en este estudio fue demasiado pequeño para hacer comparaciones estadísticamente significativas, pero en general, ellos respondieron en una manera similar a los pacientes con hiperparatiroidismo primario. Esto es entendible, ya que los pacientes con hiperparatiroidismo terciario presentan un trastorno bioquímico similar al del hiperparatiroidismo primario y no tienen más la manifestación crónica de falla renal observada en el grupo con hiperparatiroidismo secundario.

-No es sorprendente que los pacientes con hiperparatiroidismo secundario fueron más sintomáticos preoperatoriamente que todos los otros grupos. Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario también demostraron una significativa disminución en los síntomas prequirúrgicos con el tiempo. Al año, ellos permanecieron más sintomáticos que los otros grupos con un score de 355, aunque, a causa de la variabilidad dentro de este grupo, esto no llevó a una significativa diferencia estadística (p> 0,01). Es, sin embargo, clínicamente relevante y se reflejó en los resultados de su calidad de vida y bienestar percibidos. Sólo los pacientes con hiperparatiroidismo secundario percibieron una menor calidad de vida de bienestar al año. La Quality of Life Uniscale mide la calidad de vida como una variable que incluye funciones sociales, físicas y emocionales y actitudes hacia la enfermedad. La percepción de los pacientes de su salud general comparada con otros de su edad es medida por la Wellness Uniscale, la cual ha sido encontrada como una válida, así como compleja medición de salud. Estas escalas demostraron que, aunque los pacientes con hiperparatiroidismo secundario tienen una mejoría esos síntomas con el tiempo, ellos continúan teniendo algunas manifestaciones de su enfermedad crónica, disminuyendo de la calidad de vida y bienestar percibidos.

*Los dolores óseos y articulares son las indicaciones más comunes para la operación en el hiperparatiroidismo secundario progresivo. Similar a este estudio, otros investigadores han demostrado una mejoría en el dolor óseo y articular subjetivo. Demeure y colaboradores encontraron que el dolor articular mejoró el 87% y el dolor óseo en 70% en pacientes con hiperparatiroidismo secundario luego de la paratiroidectomía.

*Los niveles elevados de fosfatasa alcalina generalmente se correlacionan con la extensión de la resorción ósea. Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario en este estudio tenían niveles de fosfatasa alcalina elevados preoperatoriamente que inicialmente incrementaron en el primer período posquirúrgico, sólo para volver a la normal en tres a doce meses. Esto probablemente refleja el incremento inicial en el turnover óseo luego de la paratiroidectomía, seguido luego por una remineralización de los huesos en el tiempo. Aunque nosotros no medimos los cambios densitométricos óseos en estos pacientes, Stein y colaboradores demostraron que la densidad mineral ósea incrementa en los pacientes con hiperparatiroidismo secundario luego de la paratiroidectomía.

*El prurito intratable es uno de los síntomas más incapacitantes que afectan a las pacientes con diálisis crónica, afectando entre 5% a 90% de los pacientes. En contraste, el prurito no un síntoma común en los pacientes con hiperparatiroidismo primario. Este estudio, como otros, demostró una significativa mejoría en el prurito luego de la paratiroidectomía en los pacientes con hiperparatiroidismo secundario. Aunque la fisiopatología del prurito urémico permanece incierta, la reducción de PTH, y el producto calcio X fosfato debe, de alguna manera, jugar un rol para reducir este síntoma.

*Ha sido reportado una evidencia objetiva de mejoría de en la fuerza y performance musculares luego de la paratiroidectomía en los pacientes con hiperparatiroidismo primario y secundario. Esto es compatible con la mejoría subjetiva que la debilidad general en el estas dos patologías y la mejoría de la debilidad muscular proximal encontrada en el hiperparatiroidismo secundario en este estudio.

*Continúa habiendo mucho debate en la literatura sobre la presentación sintomática de los pacientes con hiperparatiroidismo. Muchos de los síntomas neuromusculares y psiquiátricos vagos, no específicos, son a menudo atribuidos al proceso de envejecimiento o, en el caso de la insuficiencia renal, a la enfermedad crónica en sí misma. Muchos autores han estudiado el efecto de la cirugía sobre estos síntomas neuropsiquiátricos y neuromusculares utilizando varias escalas psicológicas en pacientes con hiperparatiroidismo primario y secundario. Aunque estos estudios han demostrado una mejoría en los síntomas neuropsiquiátricos prequirúrgicos, las herramientas utilizadas no fueron diseñadas específicamente para el hiperparatiroidismo. Utilizando nuestra herramienta de estudio de resultados, hemos además demostrado una significativa mejoría en las quejas vagas y no específicas tales como cambios de conducta, depresión, amnesias y fatiga en los pacientes con hiperparatiroidismo primario. Es interesante que los pacientes con hiperparatiroidismo secundario demostraron una mejoría estadísticamente significativa sólo en el dolor óseo, prurito e irritabilidad al año (tabla IV).

*Aunque hubo una mejoría en la mayoría de los otros síntomas al año en el hiperparatiroidismo secundario, existió demasiada variabilidad dentro del grupo como para alcanzar una diferencia estadísticamente significativa.

-Es claro de estos datos que la presentación clínica del hiperparatiroidismo primario y secundario es diferente, como lo es la respuesta subjetiva a la paratiroidectomía. Aunque no hubo suficientes pacientes con hiperparatiroidismo terciario este estudio, parecen comportarse más similarmente a los pacientes con hiperparatiroidismo primario que a aquellos con hiperparatiroidismo secundario en su presentación y respuesta a la cirugía.

Finalmente, el uso de nuestro cuestionario por los pacientes con hiperparatiroidismo secundario y terciario nos permitió una validación adicional de esta herramienta de estudio de resultados.. No hubo cambios en el score de síntomas en los pacientes tiroideos a través del estudio. Por lo tanto, los cambios observados en los grupos con hiperparatiroidismo fueron un reflejo de la respuesta bioquímica alterada por la paratiroidectomía. El cuestionario fue demostrado como una herramienta de resultados sensible, ya que fue capaz de distinguir una diferencia en la presentación clínica de los pacientes con hiperparatiroidismo comparado con la de los pacientes tiroideos. Entre los pacientes con hiperparatiroidismo, esta herramienta además distinguió entre la presentación y respuesta a la operación para cada grupo de pacientes con hiperparatiroidismo. Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario se presentaron con más síntomas y al año permanecieron más sintomáticos, ya que ellos continuaron teniendo insuficiencia renal crónica luego de la intervención quirúrgica. Los pacientes con trasplante presentaron menos síntomas, más probablemente, un resultado de una precoz derivación al cirujano endocrino antes del desarrollo de síntomas más evidentes.

-En resumen, parecería que la paratiroidectomía disminuye muchos síntomas prequirúrgicos en pacientes con hiperparatiroidismo secundario, aunque, a diferencia de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, no los eliminan. Los pacientes con hiperparatiroidismo terciario responden a la paratiroidectomía de una manera similar a los pacientes con hiperparatiroidismo primario, con una mejoría de muchos de sus síntomas. Por lo tanto, los pacientes con hiperparatiroidismo secundario y terciario se beneficiarán de la paratiroidectomía cuando esté indicada, ya sea bioquímicamente o clínicamente.